 |
Таблица 11 – Характеристика медиаторных токсиндромов, при которых изменяется ЧСС (по Афанасьеву В.В., 1994; Марковой И.В. с соавт., 1998)
|
|
|
|
Таблица 11 – Характеристика медиаторных токсиндромов, при которых изменяется ЧСС (по Афанасьеву В. В., 1994; Марковой И. В. с соавт., 1998)
| Название токсиндрома, и примеры вызывающих его токсикантов | ЧСС | АД | Диаметр зрачков | Состояние кожи и слизистых | Перистальтика кишечника |
|
Хронопозитивные синдромы | |||||
| Антихолинергический (атропин, димедрол, циклодол) | ↑ | ↑ ↑ | мидриаз | ↓ ↓ | ↓ ↓ |
| Адренергический (эфедрин, кокаин, амфетамины, эуфиллин, ингибиторы МАО) | ↑ ↑ | ↑ ↑ ↑ | мидриаз | ↑ /‑ | ↓ /‑ |
| ά -адренолитический (аминазин, клозапин, пахикарпина гидройодид) | ↑ ↑ | мидриаз | ↑ ↓ | ↓ ↓ | |
|
Хрононегативные синдромы | |||||
| Холинергический (холиномиметики, сердечные гликозиды, героин, барбитураты, резерпин) | ↓ ↓ | миоз | ↑ ↑ | ↑ ↑ | |
| β -адреноблокирующий (β -адреноблокаторы, делагил, хинин, хинидин) | ↓ ↓ ↓ | ↓ ↓ ↓ | мидриаз | ↑ | ↑ /‑ |
| Симпатолитический (резерпин, гуанетидин, клонидин, верапамил, кордарон) | ↓ ↓ ↓ | ↓ ↓ ↓ | миоз | ↓ | ↓ /‑ |
Условные обозначения: (↑ ) - усиление эффекта; (↓ ) - снижение эффекта, (↓ /‑ ) - эффект не выражен либо непредсказуем
Таблица 12 – Аускультативная диагностика острых отравлений синаптотропными средствами (по Афонину Н. В., 1993)
| Токсиндромы | Изменения 1-го тона | Изменения 2-го тона | |
|
Хронопозитивные синдромы | |||
|
Антихолинергический | усилен (на верхушке) | усилен (на аорте) | |
| определяется 3-й тон в точке Боткина | |||
|
Адренергический | громкий (на верхушке) | громкий (на аорте и легочном стволе) | |
| систолический шум на верхушке сердца, легочном стволе, экстрасистолия
| |||
| ά -адреноблокирующий | раздвоен, усилен на верхушке | раздвоен, усилен на аорте | |
|
Хрононегативные синдромы | |||
| Холинергический | глухой | глухой | |
| β -адреноблокирующий | глухой, раздвоен | акцент на аорте | |
| Симпатолитический | ослаблен | ослаблен | |
Таким образом, определение клинических признаков определенного медиаторного токсиндрома при тщательном динамическом обследовании пораженного позволяет выставить предварительный токсикологический диагноз даже при развитии токсической комы и других системных синдромов.
2. 2. 2. Психоневрологические расстройства при острых отравлениях
Психоневрологические расстройства при острых отравлениях встречаются довольно часто и отличаются большим разнообразием.
В клинической практике в первую очередь обычно обращают на себя внимание нарушения психической активности, которые могут проявляться изменениями в сторону ее угнетения (оглушенность, сопор, коматозное состояние) или, напротив, в сторону возбуждения (делириозный синдром, острое галлюцинаторно-бредовое состояние) (рис. 24).
Рис. 24 – Общая схема психических нарушений при острых отравлениях
Кома (греч. koma – глубокий сон) – патологический симптомокомплекс, характеризующийся угнетением высшей нервной деятельности, проявляющееся угнетением сознания, расстройством рефлекторной деятельности, выраженными расстройствами дыхания, кровообращения и метаболизма.
Токсическая кома является разновидностью соматогенных ком, чаще наблюдается при отравлениях веществами, оказывающими наркотическое действие, хотя тяжелые отравления любыми токсическими веществами с резким нарушением жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, метаболизма и др. ) могут сопровождаться глубоким торможением функций головного мозга.
|
|
|
Основные причины ком отражает аббревиатура АТОМИК, где А – алкоголь, Т – травма, О – отравление, М – метаболические нарушения, К – карбон (отравления монооксидом углерода).
Клинические проявления комы при острых отравлениях обусловлены в токсикогенной стадии непосредственным специфическим воздействием ядов на центральную нервную систему, а в соматогенной стадии отравления они определяются развитием эндотоксикоза.
Поддержание бодрствующего состояния и ясного сознания во многом зависит от межнейрональных взаимодействий, опосредованных нейротрансмиттерами. При экзогенных интоксикациях угнетение сознания происходит посредством:
- уменьшения резерва свободной энергии в клетках головного мозга;
- угнетения образования и высвобождения нейротрансмиттеров;
- ослабления эффектов нейротрансмиттеров;
- патологических изменений трансмембранного потенциала действия нейронов ретикулярной формации и коры больших полушарий.
Необходимым условием поддержания ясного сознания является непрерывная доставка О2 и глюкозы в клетки головного мозга. Экзотоксическая кома развивается при снижении утилизации кислорода корой больших полушарий ниже 60%. Критический уровень напряжения кислорода в ткани мозга доставляет около 18-20 мм рт. ст.
В отличие от цереброгенной комы для общей неврологической картины токсической комы в ранней токсикогенной стадии характерны отсутствие стойкой очаговой неврологической симптоматики (преобладают симметричные неврологические признаки) и быстрая положительная динамика неврологических симптомов под влиянием адекватных экстренно проводимых лечебных мероприятий.
По степени угнетения сознания принято различать:
- оглушенность: у пострадавшего отмечается замедленная реакция на вопросы;
- сомноленцию: пациент отвечает на вопросы, но в месте и времени дезориентирован;
- ступор;
- сопор;
- кома: полное отсутствие сознания.
Согласно классификации Е. А. Лужникова экзотоксические комы делятся на поверхностные, глубокие и запредельные.
Для поверхностной комы характерно:
- отсутствие сознания;
- сохранение корнеальных и зрачковых рефлексов;
|
|
|
- сохранение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
- наличие глотательного рефлекса;
- отсутствие атонии мышц мягкого неба;
- наличие реакции на болевые раздражители;
- отсутствие угнетения дыхания и центральной гемодинамики.
Клинически глубокая кома проявляется:
- бледностью кожи;
- угнетением глазодвигательных рефлексов и отсутствием реакции зрачка на свет;
- снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
- отсутствием реакции на болевые раздражители;
- появлением патологических рефлексов;
- угнетением гемодинамических показателей (ЧСС, АД, пульсовое, среднединамическое давление и т. д. );
- угнетением дыхания;
- гипотермией.
В настоящее время для оценки глубины угнетения сознания применяются различные шкалы, из которых наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (The Glasgow Coma Scale, GCS).
Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов (табл. 13).
|
|
|
