 |
Таблица 23 - Солевые навески для кишечного лаважа
|
|
|
|
Таблица 23 - Солевые навески для кишечного лаважа
| Наименование солей | Масса, г/10 л раствора |
| Фосфат натрия однозамещенный | 25, 0 |
| Хлорид натрия | 34, 3 |
| Ацетат натрия | 28, 78 |
| Хлорид калия | 15, 4 |
Для полного очищения кишечника (о чем можно судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях промывных вод) требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25-30 л). Однако уже после перфузии первых 10-15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, связанное со снижением концентрации токсичного вещества в крови.
Процесс детоксикации значительно ускоряется при одновременно проводимом очищении крови методом гемосорбции или гемодиализа.
Кишечный лаваж не оказывает дополнительной нагрузки на сердечно-сосудистую систему, поэтому может с успехом использоваться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых больных с неустойчивой гемодинамикой.
В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.
Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых пероральных отравлениях и его применение в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации.
Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжелых отравлениях наркотическими средствами, атропином и некоторыми другими ядами.
|
|
|
2. 4. 2. Метод форсированного диуреза
Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками. Метод позволяет в 5-10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма. Показан при большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками.
Впервые метод форсированного диуреза был предложен в 1948 г. датским врачом Олссоном. Для лечения острых отравлений снотворными препаратами больному внутривенно вводили большое количество изотонических растворов одновременно с ртутными диуретиками.
Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания крови при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие уменьшения скорости диуреза, вызванного повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, для того чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсичных веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин), клиническое применение которых было начато датским врачом Лассеном в 1960 г.
Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма различных водорастворимых токсичных веществ, выводимых из организма почками. Включает три последовательных этапа: водную (жидкостную) нагрузку, внутривенное введение диуретиков и заместительную инфузию растворами электролитов.
Основными лечебными эффектами форсированного диуреза являются:
|
|
|
1. Уменьшение концентрации нефро- и гепатотоксичных соединений в первичной моче.
2. Ускоренное выведение из организма яда и токсичных продуктов метаболизма.
3. Уменьшение гидродинамического сопротивления почечных канальцев с восстановлением их проходимости при закупорке (миоглобинурия, гемоглобинурия, кристаллурия и др. ).
4. Восстановление почечного кровотока и оксигенация почечной паренхимы.
Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1, 0-1, 5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза, а также контроля за цветом мочи (раннее выявление гемолиза).
В первой фазе производят быстрое введение физиологических растворов, 4% натрия гидрокарбоната, реополиглюкина в организм (1-2 л в течение часа). Далее вводят мочегонные препараты: лазикс - 100-150 мг в/вено струйно, для усиления диуреза дополнительно можно ввести 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина в/венно и 2-3 мл витамина В6 внутримышечно. Мочевину или маннитол (15-20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1, 0-1, 5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10-15 мин., затем - раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Хороший эффект также дает введение 3, 66% раствора трисамина из расчета 1, 5 г/кг массы тела в сутки (препарат является диуретиком и одновременно буферным раствором, ощелачивающим плазму). Высокий диуретический эффект (500-800 мл/ч) сохраняется в течение 3-4 ч, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. Особенность метода состоит в том, что при использовании большей дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20-30 мл/мин) за счет более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации этих препаратов в крови. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1, 5 раза, однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л/сут., таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.
|
|
|
Третья фаза форсированного диуреза состоит в коррекции нарушений солевого баланса. Для этого вводят раствор с концентрацией электролитов, несколько большей их концентрации в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: хлорида калия - 13, 5 ммоль/л и хлорида натрия - 120 ммоль/л с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необходимости. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция.
Метод форсированного диуреза иногда называют промыванием крови, и поэтому связанная с ним водно-электролитная нагрузка выдвигает повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и почкам.
Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза.
Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения.
Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III стадии), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л, что связано с низким объемом фильтрации). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.
|
|
|
