 |
Таблица 22 – Основные проявления олигурии
|
|
|
|
Таблица 22 – Основные проявления олигурии
| Следствие олигурии | Механизм | Звено патогенеза критических состояний |
| Гиперкалиемия | Низкая объемная скорость жидкости в дистальных сегментах нефрона | Нарушение сердечного ритма |
| Метаболический ацидоз | Недостаточная секреция протонов в просвет канальцев. Недостаточное образование аммиака и бикарбонатного аниона клетками канальцев нефрона | Снижение сократимости сердца. Падение ОПСС |
| Гипонатриемия (состояние избыточного содержания воды в клетках и внеклеточном секторе) | Недостаточная доставка воды и натрия в сегменты нефрона, осуществляющие разведение мочи. | Отек легких, нейронов головного мозга, клеток сердца |
В эту стадию прогрессирует ацидоз, угнетается кроветворение, нарастает анемия, тромбоцитопения, присоединяется вторичный токсический васкулит, что обусловливает развитие ДВС-синдрома. Раздражение костного мозга токсичными метаболитами белкового обмена приводит к развитию неспецифической адаптационной реакции (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
При благоприятном течении ОПН олигоанурическая фаза переходит в полиурическую, которая длится 15-30 суток. При этом появляется и нарастает диурез, достигающий 3-5 л/сут., на фоне низкого удельного веса мочи. Полиурия обусловлена нарушением канальцевой реабсорбции воды и может привести к обезвоживанию и гипосалемии.
Период выздоровления продолжается от 6 месяцев до 2 лет и характеризуется постепенным повышением удельного веса мочи и нормализацией гомеостаза.
В зависимости от этиологического фактора летальность при ОПН колеблется в широких пределах и может достигать 20-70%.
|
|
|
Лечение ОПН на догоспитальном этапе направлено на снижение концентрации К+ и устранение гипергидратации (если таковая имеет место). При этом применяют:
- кальция хлорид (антагонист калия) 10% по 10 мл в/венно каждый час, кроме случаев отравления сердечными гликозидами;
- дисоль 400 мл, гидрокарбонат натрия 3%-400 мл в/венно с целью коррекции метаболического ацидоза;
- натрия оксибутират 10%-10 мл в/венно медленно (снижает уровень К+ за счет усиления его входа в клетки);
- фуросемид (лазикс) по 40-80 мг в/венно в 100 мл 0, 9% раствора NaCl.
Обязательными мероприятиями являются промывание желудка, назначение энтеросорбентов и слабительных средств.
2. 2. 8. Лабораторная и патоморфологическая диагностика острых отравлений
Лабораторная токсикологическая диагностика является определяющей для установления этиологического фактора любого отравления. При выборе метода лабораторной диагностики необходимо учитывать 3 основных фактора:
- чувствительность метода – способность установить минимальное количество вещества, содержащееся в образце;
- специфичность метода – способность идентифицировать конкретный токсикант;
- скорость определения отравляющего вещества, содержащегося в образце.
Лабораторная диагностика при отравлениях имеет 3 основных направления:
1. Специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, ликвор и др. ) с помощью различных инструментальных экспресс-методов: тонкослойная и газожидкостная хроматография, спектрофотометрия и пр.
Спектрофотометрические методики отличают простота и скорость выполнения, однако их низкая чувствительность и специфичность зачастую искажают результаты исследования, особенно при малой концентрации токсиканта в образце, а также значительном его загрязнении примесями, изменяющими цвет.
|
|
|
За последние 20 лет в мировой практике наблюдается широкое внедрение новых все более быстрых и точных методов определения токсических веществ в биологических средах.
Иммунохимические методы при использовании автоанализаторов позволяют быстро идентифицировать качественно и полуколичественно (техника EMIT) и количественно (TDX) бензодиазепины, барбитураты, трициклические антидепрессанты, теофиллины, салицилаты, парацетамол, алкоголь, сердечные гликозиды в крови; бензодиазепины, барбитураты, наркотические вещества (опиаты, кокаин, каннабиноиды), амфетамины в моче. Методы являются достаточно чувствительными, однако не обладают высокой специфичностью детекции. Кроме того описана перекрестная реактивность антител к опиатам, фенциклидину, амфетаминам и другим широко используемым лекарственным препаратам.
Хроматографические методы высоко чувствительны и специфичны. К ним относятся: жидкостная хроматография высокого разрешения, газовая, тонкослойная хроматография, масс-спектрометрия. Жидкофазовая хроматография высокого разрешения позволяет идентифицировать в крови и в моче различные барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, трициклические антидепрессанты, b-блокаторы, анальгетики, салицилаты. Газовая хроматография, совмещенная с масс-спектрометрией, позволяет идентифицировать метанол, этиленгликоль, фенолы, карбаматы, амфетамины, местноанестезирующие средства и др. Несмотря на вышеперечисленные достоинства (высокая чувствительность и специфичность) методы жидкостной и газовой хроматографии занимают много времени. Кроме того необходимость подготовки образца и экстракции из него лекарственного препарата замедляет получение результатов.
При масс-спектрометрии вещества пробы предварительно разделяются с помощью газовой или жидкостной хроматографии. Затем выделенное из смеси вещество расщепляется электрическим зарядом в детекторе, при этом заряженные частицы, меньшие по размеру, чем исходное вещество, образуют т. н. масс-спектр или химический «отпечаток» вещества. Далее полученный масс-спектр сравнивается с существующими спектрами различных токсикантов.
Атомно-абсорбционная спектрометрия позволяет определять в биологических средах металлы.
|
|
|
Расширенный токсикологический скрининг значительно облегчает постановку диагноза, однако на практике применяется ограниченно вследствие дороговизны используемых тестов и длительности выполнения. Расширенный токсикологический скрининг особенно показан при коме, делирии, большой анионной разнице метаболического ацидоза, генерализованном судорожном синдроме.
Следует отметить, что, несмотря на широкое внедрение современных методов специфических токсикологических исследований, в ряде случаев не удается определить причину отравления. Высокополярные соединения, хорошо растворимые в воде (антибиотики, диуретики, этиленгликоль, литий), а также высоколетучие соединений (углеводороды, оксиды азота) элюируются из хроматографической колонки с такой высокой скоростью, что выходят вместе с растворителем, поэтому определяются с помощью специальных методов анализа. Напротив, стероиды, дигоксин, колхицин настолько неполярны либо нелетучи, что также не выявляются традиционным газохроматографическим методом. При стандартном анализе не выявляются такие анионы как тиоцианат, цианид, фторид, бромид. Вещества, присутствующие в плазме или моче в низких концентрациях, из-за большого объема распределения либо вследствие высокой биологической активности, иногда сложно идентифицировать при стандартном скрининге. К таким соединениям относятся γ -гидроксибутират, ЛСД, колхицин, алкалоиды спорыньи, нитрофлюразепам и др. В любом случае значительно облегчает токсикологическое исследование приложенный к образцу список возможных токсикантов.
2. Специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данного отравления изменений биохимического состава крови. Например, резкое снижение активности холинэстераз крови бывает при интоксикациях фосфорорганическими соединениями, метгемоглобинемия – при отравлениях нитритами, а карбоксигемоглобинемия – угарным газом.
3. Неспецифическая биохимическая диагностика имеет вспомогательное значение для определения степени поражения отдельных органов – печени, почек (определение в крови креатинина и его клиренса, мочевины остаточного азота, электролитов, билирубина, активности внутриклеточных трансаминаз и др. ).
|
|
|
Патоморфологическая диагностика - обнаружение специфических посмертных признаков отравления. Идентификация острых отравлений только по патологоанатомическим данным не всегда представляется возможной, так как они, как правило, не имеют абсолютных морфологических признаков. Поэтому диагностика ядов на трупе проводится с обязательным учетом клиники отравления, а также результатов лабораторных исследований. Патоморфологическая диагностика проводится судебно-медицинскими экспертами на основании соответствующих руководящих документов.
|
|
|
