 |
2.4. Современные методы детоксикационных мероприятий
|
|
|
|
2. 4. Современные методы детоксикационных мероприятий
Детоксикация, осуществляемая при оказании медицинской помощи больным с острыми отравлениями, имеет целью ускоренное выведение токсикантов во внешнюю среду, а также снижение их токсичности в период нахождения в биосредах организма.
Ниже приведена общая схема методов детоксикационной терапии (Е. А. Лужников и соавт., 2000).
1. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма (рис. 32):
А. Стимуляция выведения
Очищение желудочно-кишечного тракта:
- рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);
- промывание желудка (простое, зондовое), гастральный лаваж;
- промывание кишечника (кишечный лаваж 500 мл/кг - 30 л, клизма);
- слабительные средства (солевые, масляные, растительные);
- фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (KCI + питуитрин, серотонин-адипинат);
- селективная деконтаминация кишечника (антибиотики).
Форсированный диурез:
- водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);
- осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);
- салуретический диурез (лазикс).
Лечебная гипервентиляция легких
Рис. 32 –Основные методы стимуляции естественных процессов очищения организма
Б. Стимуляция биотрансформации
Фармакологическая регуляция ферментативной функции гепатоцитов:
- ферментативная индукция (зиксорин, реамберин);
- ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).
Лечебная гипер- или гипотермия.
Гипербарическая оксигенация.
Физио- и химиогемотерапия
- ультрафиолетовое облучение крови;
- магнитная обработка крови;
- лазерное облучение крови;
|
|
|
- непрямое электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия);
- озоногемотерапия.
В. Стимуляция активности иммунной системы крови
Фармакологическая коррекция
- тактивин, миелопид и т. д.
Физио- химиогемотерапия(см. выше).
2. Методы искусственной физико-химической детоксикации (рис. 33)
Аферетические:
- плазмозамещающие препараты (альбумин);
- гемаферез (замещение крови);
- плазмаферез;
- криаферез;
- лимфаферез;
- перфузия лимфатической системы.
Диализные и фильтрационные:
Экстракорпоральные методы:
- гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ;
- ультрафильтрация;
- гемофильтрация;
- гемодиафильтрация.
Интракорпоральные методы:
- перитонеальный диализ;
- кишечный диализ.
Сорбционные:
Экстракорпоральные методы:
- гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция;
- аппликационная сорбция;
- биосорбция (селезенка);
- альбуминовый диализ – сорбция по методике «МАРС»;
- аллогенные клетки печени.
Интракорпоральные методы:
- энтеросорбция.
Физиогемотерапия (в специальном режиме при комбинированном применении с другими методами искусственной детоксикации):
- ультрафиолетовое облучение крови;
- лазерное облучение крови;
- магнитная обработка крови;
- электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия);
- озонотерапия.
Хирургические и эндоскопические для механической эвакуации ядов из тканей и полостей.
Рис. 33 – Методы искусственной физико-химической детоксикации
3. Антидотная (фармакологическая) детоксикация
Химические противоядия (токсикотропные):
- контактного действия;
- парентерального действия.
Биохимические противоядия (токсикокинетические).
Фармакологические антагонисты (симптоматические).
Антитоксическая иммунотерапия.
Остановимся на краткой характеристике основных, наиболее широко применяемых в клинике методов детоксикации.
|
|
|
2. 4. 1. Очищение желудочно-кишечного тракта
Вызывание рвоты возможно путем применения рвотных средств либо механическим раздражением корня языка (ресторанный способ). В связи с трудностью медикаментозного управления длительностью и интенсивностью рвотных позывов, а также различной индивидуальной чувствительностью к препаратам, медикаментозное вызывание рвоты при острых отравлениях практически не применяется. Второй способ применяется в порядке само- и взаимопомощи в большинстве случаев острых отравлений. Противопоказаниями к механическому вызыванию рвоты являются:
- отравления прижигающими жидкостями (повторное прохождение агрессивного токсиканта через пищевод усиливает химический ожог);
- коматозное состояние пораженного (высокая вероятность аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути).
Зондовое промывание желудка должно проводиться в первые сутки с момента отравления. На догоспитальном этапе и в лечебных учреждениях применяют, как правило, промывание желудка толстым зондом. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, ввести подкожно 1 мл 0, 1% атропина для снятия спазма пищевода, при повышенном глоточном рефлексе необходимо орошение глотки 10% лидокаином, при отравлении прижигающими жидкостями необходимо обезболивание ненаркотическими и наркотическими (при отсутствии противопоказаний) анальгетиками; пораженным в бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой. При этом необходимо обязательно убедиться, что зонд находится в желудке, а не в трахее. Недопустимо насильственное введение зонда сопротивляющемуся и (или) находящемуся в состоянии психомоторного возбуждения пораженному. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом, и по размерам соответствовать физическим данным пациента. Во время выполнения всей процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие врача или постоянный контроль с его стороны, т. к. именно врач несет ответственность за безопасность процедуры.
Пациент укладывается на левый бок с опущенным на 150 головным концом. Для промывания желудка используют воду комнатной температуры (лучше изотонический раствор NaCl), вводимой порциями из расчета 5-7 мл/кг массы тела пациента однократно (300-500) мл через присоединенную к зонду воронку или кружку Эсмарха. После введения свободный конец зонда помещают ниже уровня желудка, при этом введенная жидкость пассивно вытекает. Желудок промывают «до чистых промывных вод» или исчезновения запаха яда. Первую порцию (50-100 мл) промывных вод отбирают в соответствии с требованиями для лабораторных токсикологических исследований, последнюю порцию необходимо постараться полностью удалить из желудка, нажимая на живот, для предотвращения аспирации у больных в коматозном состоянии. Общее количество жидкости для промывания – 10-15% от массы тела пораженного. При этом следует учитывать, что разница между введенным и выведенным объемом промывной жидкости не должен превышать 1% массы тела пациента.
|
|
|
Следует отметить, что некоторые авторы не рекомендуют применять раствор гидрокарбоната натрия для промывания желудка при отравлениях кислотами, так как это вызывает усиление болевого синдрома и кровотечения вследствие значительного расширения желудка образующимся углекислым газом.
Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании желудка:
1) Сидячее положение пациента создает условия для поступления содержимого желудка в кишечник под воздействием тяжести введенной жидкости.
2) Большой объем однократно введенной жидкости способствует открытию привратника и устремлению жидкости с содержащимся в желудке ядом в кишечник, где происходит наиболее интенсивный процесс всасывания яда.
3) Несоблюдение контроля за количеством введенной и выведенной жидкости с оставлением большого ее количества в организме приводит к развитию т. н. «отравления водой» (гипотонической гипергидратации), особенно у детей.
4) Широкое использование для промывания желудка концентрированных растворов перманганата калия не оправдано и даже опасно, вследствие возможного развития химического ожога.
При отравлениях прижигающими жидкостями уже через 2-3 ч появляется отек пищевода, значительно затрудняющий введение зонда, а спустя 4-6 ч кислоты и щелочи полностью всасываются из желудка.
|
|
|
При отравлениях таблетированными формами психотропных препаратов, особенно пациентам в коматозном состоянии промывание желудка показано в течение 24-30 ч после отравления, т. к. выраженное замедление перистальтики желудка и кишечника значительно затрудняет всасывание яда.
При отравлении рядом токсикантов (ФОВ, наркотические анальгетики, трициклические антидепрессанты и др. ) целесообразно повторное промывание желудка до 3 раз каждые 6 часов, т. к. через определенное время всосавшийся яд попадает обратно в просвет ЖКТ вследствие экскреции слизистыми желудка и кишечника, а также обратной перистальтики и регургитации желчи в желудок.
После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-кишечному тракту: альмагель (при отравлении щелочами), яичный белок (при отравлении металлоидами и солями тяжелых металлов), раствор мочевины (при отравлении формальдегидом и формалином – образуется нетоксичный уротропин), раствор поваренной соли (при отравлении ляписом), унитиол (при отравлении сердечными гликозидами), слабый раствор перманганата калия (при отравлении опиатами) и др. Бледно-розовые растворы перманганата калия показаны для промывания желудка при острых отравлениях алкалоидами, бензолом. Эффективность использования таких слабительных, как сульфат натрия или магния, вызывает сомнение, ибо они действуют недостаточно быстро (через 5-6 ч после введения), чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более того, применение сульфата магния в дозе более 30 г при отравлениях психотропными препаратами оказывает токсический эффект и вызывает брадикардию, гипотонию, нарушения дыхания, расширение комплекса QRS на ЭКГ и пр. Более эффективным является применение в качестве слабительного средства вазелинового масла (200-400 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например, дихлорэтан, ФОВ. После этого вводят активированный уголь или энтеросорбент (40-50 г в 80-100 мл воды).
На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с момента принятия яда. Однако при аутопсии неоднократно в кишечнике находят значительное количество яда даже спустя 2-3 сут. после отравления, что свидетельствует о неправомерности отказа от промывания желудка.
|
|
|
При тяжелых отравлениях высокотоксичными препаратами (ФОВ, хлорированные углеводороды и т. д. ) противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3-4 ч до полного очищения желудка от ядов, что можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа полученной при промывании жидкости.
При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие целого ряда осложнений (частота встречаемости до 3% на догоспитальном этапе), особенно у больных в коматозном состоянии с вялыми естественными рефлексами и со сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее опасными из них являются:
- аспирация промывной жидкости;
- разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка;
- травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови.
Лучшим способом профилактики этих осложнений является строгое соблюдение правильной методики процедуры.
Для удаления яда из кишечника рекомендуется его промывание методом сифонных клизм2 раза в день в течение 3 дней (особенно при интоксикации ФОВ). Детоксикационное действие очистительной клизмы ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Также целесообразно проводить фармакологическую стимуляцию кишечника: р-р кальция хлорида 4% - 10-15 мл в/венно в 20-40% растворе глюкозы, питуитрин - 10 ЕД в/м, серотонина адипинат 1%-2 мл в/венно, электрическая стимуляция кишечника.
Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсичных веществ является его промывание с помощью зондирования и введения специальных растворов - кишечный лаваж.
Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2-3 ч после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь.
Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30-60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу (табл. 23).
Навески солей растворяют дистиллированной водой в 2/3 объема, затем добавляют 150 мл 10% раствора хлорида кальция, 50 мл 25% раствора сульфата магния и дистиллированной воды до 10 л. В закрытой посуде раствор может храниться 3-4 дня.
Раствор, подогретый до 400 С, вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10-20 мин. по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляют с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое. Через 0, 5-1, 5 ч по дренажу из прямой кишки появляется ее содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки, обнаруживается токсичное вещество.
|
|
|
