Клинико-физиологические обоснования

Оперативное вмешательство со вскрытием брюшной полости (лапаротомия) применяется при заболеваниях, повреждениях и аномалиях в развитии желудка, кишок, печени, селезенки, поджелудочной железы, мочевого пузыря, матки и яичников и при повреждениях и дефектах брюшной стенки. Операции на почках и мочеточниках в большинстве случаев не сопровождаются вскрытием брюшины. Различают экстренные операции, выполняемые при повреждениях и острых заболеваниях, и плановые, выполняемые после более или менее длительной подготовки. Большинство лапаротомий и операций на мочеполовых органах производятся под наркозом. Местное обезболивание применяется при вмешательствах типа аппендектомни или грыжесечения.

Локализация, размер и форма разрезов при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства очень разнообразны. Основное требование к ним - обеспечение удобного доступа к оперируемому органу при минимальной травматизации мышц брюшной стенки. Влияние травмы, наносимой при разрезе, усугубляется «обсыханием» и охлаждением обнажаемых органов, их перемещением, выведением из полости живота, натяжением брыжжейки, сосудов и нервов. Наиболее ярко общие проявления воздействия операции выражены в ранней фазе (первые 3-5 дней) и менее ярко - в поздней фазе (2-3-я неделя) послеоперационного периода.

В ранней фазе нередко наблюдаются падение артериального давления и замедление скорости кровотока (этому способствует повышение вязкости и уменьшение массы циркулирующей крови в связи с задержкой ее в кровяных депо), тахикардия, брадикардия и аритмия. Боли по ходу операционного разреза и в брюшной полости извращают механизм дыхания: диафрагма частично, а иногда и полностью выключается из дыхания, глубина его резко уменьшается, жизненная емкость легких падает. Нарушается вентиляция, особенно в нижних долях легких. Наблюдается частичный спазм мелких и среднего калибра бронхов, выключаются движения ресничного эпителия, искажается дренажная функция бронхов. Резко затруднено откашливание в связи с болями, усиливающимися при напряжении поврежденной брюшной стенки. Ухудшается газообмен между легкими и кровью; в участках легкого, где особенно выражено замедление кровотока, могут развиться спадения альвеол (ателектазы).

В большей или меньшей степени нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта. На протяжении нескольких суток после операции эвакуация содержимого желудка заторможена. Иногда развивается спазм привратника (пилороспазм). Снижаются или извращаются секреторная и моторная функции желудка и кишок, развивается атония кишок, а иногда и парезы. Значительно усиливается газообразование в кишечнике (метеоризм). Угнетаются желчеотделение, барьерная и другие функции печени. Отмечаются снижение диуреза, появление белка, ацетона и уменьшение хлоридов в моче. Характерны затруднения при акте мочеиспускания, особенно в положении лежа.

В ранней фазе послеоперационного периода происходит извращение в обмене веществ. В частности, развиваются гипергликемия, гипохлоремия и витаминная недостаточность. Изменения в гомеостазисе проявляются в гипоксии, ацидозе, алкалозе, повышении температуры и т.п. Могут развиться осложнения в форме бронхита, пневмонии, инфаркта легкого, рвоты, запора или поноса, задержки мочи, нарушений деятельности печени и почек и т.д.

Снижение неспецифической устойчивости и сопротивляемости организма делает больных более восприимчивыми к инфекциям, особенно к гриппу, ангине, катару верхних дыхательных путей. В связи с ослабленным состоянием больного у него могут развиться нагноения в области операционной раны и внутрибрюшинные абсцессы. Наиболее тяжелым осложнением является воспаление брюшины - перитонит. При неполноценном протекании регенеративных процессов повышение внутрибрюшного давления во время кашля, актов мочеиспускания и дефекации, поворотов в кровати может вызвать расхождение швов и выпадение внутренних органов.

Из поздних осложнений следует особо отметить образование спаек в брюшной полости и послеоперационных грыж.

В поздней фазе послеоперационного периода доминируют приспособительные перестройки или нормализация функций органов, подвергшихся операции. Постепенно восстанавливается нормальная жизнедеятельность организма.

Большинство больных при гладком течении послеоперационного периода первые 2-4 дня находятся на постельном режиме, а с 5-7-го дня (в зависимости от тяжести операции, характера основного и сопутствующих заболеваний) переводятся на палатный, а затем на свободный режим. Несмотря на благоприятное течение послеоперационного периода и ранний переход на палатный режим, у многих больных формируется порочная осанка: голова и плечи поданы вперед, поясничный лордоз сглажен, ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Нередко больные поддерживают живот руками или подвязывают его полотенцем.

Среди различных мероприятий по профилактике и быстрейшей ликвидации большинства послеоперационных осложнений большая роль принадлежит лечебной физической культуре. Используются все основные механизмы лечебного влияния физических упражнений.

Тонизирующее действие физических упражнений в предоперационном периоде при плановых вмешательствах уменьшает интенсивность проявлений гиподинамии и невротических реакций; в ранней и поздней фазах послеоперационного периода активизирует все вегетативные функции и процессы корковой динамики.

Тонизирующее действие физических упражнений может сочетаться с нормализацией функций. В первую очередь это касается органов дыхания. За счет многократно выполняемых специальных дыхательных упражнений уже в раннем послеоперационном периоде нормализуется механизм дыхания, улучшается легочная вентиляция, активизируется дренирующая функция бронхов. Наиболее эффективны эти воздействия при операционных разрезах ниже пупка, менее эффективны, но вместе с тем особенно необходимы - при разрезах в верхней половине брюшной стенки.

При нарушениях моторной и секреторной функций желудка, кишок и печени могут специально подбираться упражнения, влияние которых проявляется как в. момент их выполнения, так и в период их последействия.

Сочетанные элементарные движения верхних и нижних конечностей, выполняемые с умеренной нагрузкой, при сниженной моторике желудка повышают его тонус и перистальтику. Упражнения динамического характера с более значительной общей нагрузкой несколько ослабляют двигательную деятельность желудка и кишечника. Механическое перемещение желудка и петель кишечника в ходе упражнений усиливает перистальтику, ускоряет эвакуацию пищи из желудка и продвижение ее по кишечнику. Упражнения в умеренных статических напряжениях мышц верхних конечностей и пояса верхних конечностей, выполняемые непосредственно перед или после приема пищи, нормализуют как замедленную, так и ускоренную ее эвакуацию. При более значительных статических нагрузках тонус и перистальтика желудка снижаются. Занятия лечебной физической культурой способствуют ликвидации спазма привратника.

При ускорении перистальтики и эвакуации пищи несколько снижается желудочная секреция. Аналогично влияет статическая мышечная нагрузка, примененная на фоне начавшейся секреции. Торможение сокоотделения наблюдается также в случае, когда выполнение статических усилий заканчивается за 30-45 минут до приема пищи. Если же они выполняются непосредственно перед едой, количество и кислотность желудочного сока увеличиваются. Умеренная динамическая нагрузка незначительно активизирует секрецию поджелудочной железы и кишок, в то время как секреция желудка несколько тормозится. При выполнении упражнений с небольшой или умеренной нагрузкой понижается тонус желчного пузыря и уменьшается пузырное желчеотделение. В период последействия этих упражнений тонус пузыря повышается, расслабляется сфинктор Одди и желчеотделение усиливается. Представление о механическом выдавливании содержимого желчного пузыря под воздействием физических упражнений не получило подтверждения в ходе исследований. Однако это не исключает активизации поступления желчи в желчный пузырь при упражнениях, обеспечивающих массирующее влияние на паренхиму печени.

Большую роль в отправлении многих жизненных функций играют мышцы брюшного пресса. Подбор и методика упражнений, направленных на восстановление их силы, определяются степенью травматизации брюшной стенки и ходом процессов регенерации. Соответствующие упражнения содействуют нормализации участия брюшной стенки в актах дыхания, кашля, речи, дефекации и мочеиспускания, а также в выполнении большинства движений, требующих напряжения мышц брюшного пресса.

Дефекты осанки быстро ликвидируются с помощью специальных упражнений, выполняемых в положении стоя в послеоперационном периоде.

Очень существенным является нормализующее влияние упражнений, применяемых в первые часы после операции, на кислотно-щелочное равновесие, кислородный обмен, терморегуляцию и другие проявления гомеостазиса.

Формирование компенсаций слагается из обучения больного подниманию таза в положении лежа на спине, позам, удобным для приема пищи в положениях лежа на спине и на боку, переходу из положения лежа в положение сидя, вставанию, произвольному регулированию дыхания, и в частности откашливанию без участия мышц брюшного пресса, грудному типу дыхания (если он будет необходим в послеоперационном периоде, например при резекции желудка). Важно в этот период научить больного пользоваться мочеприемником и судном в положении лежа. При плановых операциях компенсации формируются в предоперационном периоде; при экстренных - их необходимо как можно быстрее создавать в послеоперационном периоде.

Сложнее формируются вегетативные компенсации. Они могут быть образованы по механизму рефлекса на время, например при соответствующем временном сочетании выполнения упражнения и приема пищи. Закрепляясь, эти компенсации могут содействовать в последующем нормализации функций.

Механизмы трофического влияния физических упражнений используются преимущественно для стимуляции регенерации и регенерационной гипертрофии тканей, поврежденных во время операции и процессов метаплазии при пластических замещениях тканей органов или дефектов брюшной стенки.

Регенерация поврежденной кожи, подкожной клетчатки, апоневрозов, фасций и мышц при соответствующем подборе упражнений активизируется за счет лучшего кровоснабжения, более интенсивно протекающих процессов васкуляризации, доставки строительных белков и дозированного функционального раздражения. При выборе упражнений, стимулирующих процессы заживления, следует учитывать различные воздействия сокращения мышцы на апоневроз, составляющий ее фасцию (влагалище), и на апоневроз, являющийся ее сухожильным растяжением. Когда апоневроз функционально играет роль сухожилия, натяжение его при физических упражнениях благоприятствует регенерации.

Физические упражнения оказывают также активизирующее влияние на регенерацию поврежденных при операциях тканей желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и других органов за счет улучшения кровоснабжения, доставки пластических белков и активизации моторной и секреторной функций этих органов по механизму моторно-висцеральных рефлексов.

Разнообразны механизмы симптоматического действия физических упражнений, используемых в послеоперационном периоде. Специально подобранные дыхательные упражнения могут способствовать отхождению мокроты и ликвидации участков ателектаза в легких. Влияние на желудочно-кишечный тракт может проявиться в уменьшении степени метеоризма за счет активизации газоотхождения, в стимуляции перистальтики кишечника и появлении произвольной дефекации при послеоперационных запорах, в восстановлении самостоятельного мочеиспускания при задержках мочи. Симптоматическое действие в борьбе с тошнотой и рвотой оказывают дыхательные упражнения с удлиненным выдохом. Примененные вскоре после пробуждения от наркоза, они ускоряют выведение наркотических веществ и уменьшают или снимают тошноту.

Следует отметить, что сочетанное воздействие заболевания, оперативного вмешательства и гиподинамии нарушает общую адаптацию больного к бытовым и трудовым нагрузкам и полноценную координацию двигательных и вегетативных функций. Остается и некоторая неустойчивость гомеостазиса. Использование всех механизмов лечебного действия физических упражнений способствует восстановлению гомеостазиса, полноценной взаимокоординированной деятельности всех вегетативных и соматических функций и общей тренированности.

При отсутствии противопоказаний (перитонеальные явления, состояние после шока и т.п.) лечебная гимнастика назначается через несколько часов и реже на следующий день после операции. На первом же занятии больного обучают повороту на бок. Это является и первым этапом подготовки к вставанию.

Палатный режим назначается, когда больному разрешают вставать. В процессе занятий лечебной физической культурой больного необходимо научить безболезненному переходу в положение стоя. Сроки перехода к палатному режиму определяются клиническими данными. В условиях палатного режима лечебная физическая культура направлена на: стимуляцию процессов регенерации в зоне оперативного вмешательства; нормализацию деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и обмена веществ; адаптацию больного к мышечным нагрузкам и восстановление дееспособности брюшного пресса; нормализацию осанки. Лечебная ходьба используется вначале в палате, затем в пределах отделения и по лестнице.

Свободный режим назначается после снятия швов, а молодым больным, перенесшим операции типа аппендэктомии, на 5-6-й день. В этот период в ходе занятий лечебной физической культурой должна быть завершена ликвидация остаточных проявлений воздействия оперативного вмешательства. Могут быть использованы лечебная и гигиеническая гимнастика, прогулки и (в более поздние сроки) спортивные упражнения.