Лечебная физическая культура при повреждениях и заболеваниях лица и челюстей

Переломы костей лицевого скелета, разрывы, размозжение и частичная утрата мягких тканей лица ведут к нарушениям дыхания, артикуляции и речи, приема пищи, к деформациям лица, к значительному извращению или утрате мимики, ухудшению или полной утрате зрения и слуха. Резко травмируется психика пострадавших и снижается трудоспособность. Большинство травм лица и челюстей нуждаются в хирургическом лечении, в том числе в реставрационно-реконструктивных операциях.

В военное время большинство челюстно-лицевых повреждений составляют огнестрельные ранения (чаще осколочные, реже пулевые). В мирное время преобладают травмы механического характера: ушибы, переломы, раны, полученные при падении, автомобильных авариях и т.п. Большинство открытых повреждений требует хирургической обработки. При переломах челюстей иммобилизация осуществляется с помощью специальных шин с вне- и внутриротовой фиксацией отломков, в ряде случаев шинирование сочетается с вытяжением. Металлический остеосинтез используется сравнительно редко.

Реставрационные вмешательства проводятся как при изолированных дефектах мягких тканей (в том числе языка), так и при их сочетании с костными дефектами. Последние замещают путем свободной пластики с использованием аутотрансплантатов. Дефекты и деформации мягких тканей исправляют за счет перемещения близко расположенных участков мягких тканей (преимущественно по методу встречных треугольников) или путем свободной пластики и формирования филатовских стеблей с использованием кожи различных участков туловища и конечностей. При комбинированных (мягкотканных и костных) дефектах в большинстве случаев вначале применяют пластику лоскутами мягких тканей, а затем костную пластику.

К числу заболеваний, требующих хирургического вмешательства, относятся доброкачественные и злокачественные опухоли, иктиномикоз (заболевание, вызываемое лучистым грибком), воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (гнойный периостит, остеомиелит, флегмоны, абсцессы). Реконструктивно-реставрационные оперативные вмешательства осуществляются также по поводу врожденных деформаций (расщелины верхней губы и нёба - так называемые «заячья губа», и «волчья пасть») и анкилозов височно-челюстных суставов (операции артропластики). Эти заболевания могут иметь те же последствия, что и травмы лица и челюстей. Неотъемлемой частью комплексного лечения больных при повреждениях и заболеваниях лица и челюстей является лечебная физическая культура.

В методике лечебной физической культуры особое значение имеют воздействия на дыхательную функцию, стимуляция регенеративных процессов и борьба с контрактурами нижней челюсти. С первых же дней занятий необходимо широко использовать упражнения в спокойном, бесшумном углубленном дыхании (через нос или одновременно через нос и рот), не вызывающем смыкания крыльев носа, сокращение мимической мускулатуры с вовлечением в движение поврежденных тканей, например надувание щек, сведение бровей, наморщивание носа и т.д. При переломах челюстей показано сжимание шинированных челюстей, а в последующем - напряжение мышц, смещающих нижнюю челюсть по отношению к верхней.

При повреждениях мягких тканей активное открывание и закрывание рта, а также сокращение мимической мускулатуры на 7-8-й день (при отсутствии осложнений) после снятия швов обеспечивают формирование рубцов, существенно не ограничивающих движение нижней челюсти. Упражнения в напряжении жевательных мышц (при сохранении иммобилизации) в некоторой мере уменьшают выраженность контрактур. Специальные упражнения для улучшения движений нижней челюстью включаются с момента снятия проволочной шины или замены ее шиной из каучука или пластмассы. Вначале используются лишь активные движения: опускание челюсти вниз, вниз-в сторону, движение вправо, влево и вперед. Относительно слабые мышцы, опускающие нижнюю челюсть, не обеспечивают должного растягивания находящихся в состоянии контрактуры мощных жевательных мышц. Поэтому активные движения следует сопровождать давлением на подбородок (пальцем или ребром ладони), а затем на зубной край нижней челюсти. В завершающей фазе применяются различные упражнения, способствующие увеличению амплитуды движения при открывании рта.

Такими упражнениями могут быть:

1. Упражнение с резиновой трубкой: максимально открыв рот, вставить свернутую втрое (вчетверо) резиновую трубку с неповрежденной стороны между зубами верхней и нижней челюстей, сдавить ее жевательными мышцами, а затем расслабить мышцы.

2. Упражнение со специальным приспособлением - аппаратом «качающиеся ложки»: «ложки» закрепить на верхней и нижней челюстях и, нажимая на ручки аппарата, развести челюсти (рис. 104).

3. Оттягивая одной рукой нижнюю челюсть, другой ввести между челюстями клинья из тугой резины (постепенно увеличивать их размеры).

4. Оттянуть нижнюю челюсть с помощью аппарата типа эспандера (рис. 105).

Ликвидация нарушений мимики и артикуляции осуществляется с помощью активного сокращения мимической мускулатуры и мускулатуры, принимающей участие в произнесении слов: движений языком, губами, произнесения отдельных букв и их сочетаний и т.д. Последнее особенно важно при нарушении речевого аппарата.

При повреждениях языка и после оперативных вмешательств на нем движения языком производятся вначале в полости рта (расслабление мускулатуры языка, поднимание спинки языка при упоре кончиком его в нижние резцы, приподнимание кончика языка, движение кончиком языка по твердому нёбу и внутренней поверхности нижнего и верхнего ряда зубов, щелкание языком), а затем вне ее (высовывание языка в форме «лопатки», «крючка», «трубочки» и т.п.).

При повреждении лица и челюстей мышцы шеи и пояса верхних конечностей обычно находятся в состоянии напряжения. Напряжение уменьшается при выполнении активных поворотов и наклонов головы, движений плеч и верхних конечностей и упражнений на расслабление для напряженных мышц.

В занятия с больными, которым произведена пластика филатовским стеблем с этапной подсадкой его на верхнюю конечность, необходимо включать упражнения, направленные на предупреждение контрактуры (а в последующем на борьбу с ней) в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах.

Занятия следует проводить по общепринятой схеме в форме лечебной и гигиенической гимнастики, элементов спорта.

В методике лечебной физической культуры при повреждениях и заболеваниях лица и челюстей можно выделить: первый период - до заживления (в основном) мягких тканей и снятия шин (при переломах челюстей); второй период - при наличии выраженных нарушений движений нижней челюстью (жевательной функции), расстройств мимики и артикуляции; третий период - при наличии стойких остаточных нарушений. Основные методические указания сводятся к следующему:

- в первом периоде необходимо осторожно включать упражнения в наклонах туловища и движения головой, так как они вызывают неприятные, а иногда и болевые ощущения;

- при контрактурах челюстей движения следует повторять многократно как в каждом занятии, так и в течение дня; общее число движений должно достигать нескольких сот за сутки;

- специальные упражнения надо проводить на базе оптимальной общефизиологической нагрузки;

- занимающихся необходимо группировать в зависимости от характера нарушений артикуляции, в противном случае возможно появление новых дефектов речи, обусловленных неосознанной имитацией.