Особенности лечебной физической культуры после операций по поводу ранений брюшной полости

Ранения, проникающие в брюшную полость и забрюшинное пространство, в большинстве случаев вызывают повреждение различных органов и крупных сосудов брюшной полости и сопровождаются массивным кровотечением, загрязнением брюшной полости каловыми и пищевыми массами, нарушением проходимости желудочно-кишечного тракта, мочевыми затеками и другими осложнениями (рис. 103). При таких ранениях показано срочное (в первые 6-12 часов) оперативное вмешательство. Через разрез, обеспечивающий хороший доступ в брюшную полость (место разреза определяется локализацией повреждения), удаляются сгустки крови, производится тщательный осмотр (ревизия) внутренних органов, остановка кровотечения и хирургическое вмешательство, обусловленное выявленными повреждениями. Операция заканчивается, как правило, наложением швов на брюшную стенку. Кожу не зашивают. Даже при благоприятном течении послеоперационного периода у больных резко нарушается механизм дыхания (выключается диафрагмальное дыхание), развивается парез кишечника, происходит задержка газов и мочеиспускания. Кровопотери и перенесенный шок вызывают замедление кровотока, снижение кровяного давления и общего жизненного тонуса.

Ранения живота в большинстве случаев осложняются перитонитом и пневмонией. Из поздних осложнений характерны: обширные спайки в брюшной полости, частичная непроходимость кишечника, повторные желудочные или кишечные кровотечения, истощение (особенно при свищах тонкого кишечника), вентральные грыжи, медленно гранулирующие раны на месте лапаротомии. Эти осложнения нередко требуют повторных оперативных вмешательств. Тяжесть ранений и их последствий резко ограничивает возможность раннего использования лечебной физической культуры. Срок начала занятий и характер упражнений определяются при тщательном учете общего состояния больного, его реакции на травму и операцию, послеоперационного течения болезни. При мало выраженных перитонеальных явлениях лечебную физическую культуру назначают на 3-5-й день, при обширных повреждениях и ярко выраженных перитонеальных явлениях - позже. Основные задачи лечебной физической культуры в ранний послеоперационный период - профилактика легочных осложнений, активизация моторики кишечника, использование тонизирующего действия физических упражнений.

В поздней и отдаленной фазах послеоперационного периода при завершающейся эпителизации кожной раны и удовлетворительном общем состоянии основными задачами лечебной физической культуры являются: улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, восстановление нормального механизма дыхания, стимуляция процессов формирования прочного подвижного рубца, улучшение осанки, укрепление мышц брюшного пресса, профилактика образования массивных спаек и сращений в брюшной полости, повышение общего тонуса организма. Применяются лечебная и гигиеническая гимнастика, ходьба, прогулки. Занятия проводятся индивидуально и в небольших группах.

При послеоперационных грыжах следует очень осторожно выполнять упражнения для мышц брюшного пресса, исключать исходное положение упор стоя на коленях, элементы натуживания и задержки дыхания. Общая физиологическая нагрузка во время занятий должна быть очень небольшой.

Наличие каловых и мочевых свищей не является противопоказанием к занятиям, особенно если имеется тенденция к их самопроизвольному заживлению или предстоит закрыть их оперативным путем. Лечебная физическая культура при этом обеспечивает общеоздоровительное воздействие и активизирует процессы регенерации. Основными особенностями методики занятий с больными, имеющими кишечные свищи, являются: преимущественное использование исходного положения лежа на спине, ограниченное применение упражнений для мышц брюшного пресса, исключение исходного положения упор стоя на коленях и элементов натуживания.

Если проводятся специальные мероприятия, направленные на заживление свища без оперативного вмешательства, назначается строгий постельный режим на 7-10 дней. При этом занятия гигиенической гимнастикой обеспечивают общетонизирующее воздействие. При мочевых свищах резко ограничивается использование упражнений для мышц ног и брюшного пресса. После закрытия свища занятия проводятся по методике, используемой после операций на кишечнике, с уменьшенной, нагрузкой и осторожным выполнением упражнений для мышц брюшного пресса.

При благоприятном течении болезни после ранения брюшной полости завершающим этапом занятий может служить применение элементов спорта, способствующих восстановлению общей тренированности.

***

После оперативных вмешательств на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и на брюшной стенке физические упражнения должны применяться в комплексе с другими методами лечения.

Наибольшее значение имеет сочетание лечебной физической культуры с диетотерапией. При назначении голодной диеты необходимо значительно снизить нагрузки в занятиях и исключить те упражнения, которые стимулируют перистальтику кишечника. При назначении дробного многократного питания занятия следует проводить не ранее чем через час после приема пищи и заканчивать не позднее чем за 30 минут до нового приема пищи. Использование при заболеваниях органов мочевыделения повышенных водных нагрузок не является противопоказанием к применению физических упражнений. По клиническим показаниям может быть необходимо при этом лишь несколько снизить физическую нагрузку.

При сочетании лечебной физической культуры с лекарственной терапией следует, назначая вещества, вызывающие снижение перистальтики кишечника, уменьшить дозировку упражнений, активизирующих перистальтическую деятельность; назначая вещества, активирующие моторику кишечника, - увеличить дозировку упражнений, усиливающих ее.

Применение при мочекаменной болезни катетеризации с введением различных масел, глицерина и новокаина для возбуждения перистальтики мочеточника, уменьшения выраженного его рефлекторного спазма и облегчения скольжения нисходящего камня следует сочетать с использованием специальных физических упражне­ний, способствующих низведению конкремента.

Большое значение имеет сочетание лечебной физической культуры с закаливанием, которое вначале осуществляется в форме обнажения торса при проведении упражнений; затем в дополнение к этому открывают форточки или окна; в последующем больные занимаются в легком спортивном костюме при сниженной температуре воздуха в кабинете лечебной физической культуры, а также на открытом воздухе.

Глава XXVI