 |
86. Оперативные вмешательства на поджелудочной железе: внутреннее и наружное дренирование, резекция, секвестрэктомия.
|
|
|
|
86. Оперативные вмешательства на поджелудочной железе: внутреннее и наружное дренирование, резекция, секвестрэктомия.
Операции на поджелудочной железе
Показания:
Травма;
Острый и хронический панкреатит;
Кисты, эхинококк, абсцессы;
Камни протоков;
Опухоли.
Доступы: верхняя срединная или поперечная лапаротомия.
Операция при большом абсцессе поджелудочной железы
Для изоляции абсцесса от брюшной полости производят подшивание участка капсулы абсцесса к краям кожного разреза на протяжении примерно 6 см, остальную часть брюшной раны закрывают послойно. По истечении 2 – 3 дней абсцесс вскрывают через подшитую стенку его и дренируют полость обычным способом.
При раке поджелудочной железы радикальным вмешательством является выполнение панкреатодуоденальной резекции со следующими вариантами наложения анастомозов культи железы: с желчными путями, кишкой или желудком.
Резекция
Радикальная операция при раке головки поджелудочной железы и фатерова сосочка – панкреатодуоденальная резекция – очень сложна и находится в стадии разработки. Операция заключается в том, что правую часть поджелудочной железы и всю 12 – перстную кишку иссекают; между тощей кишкой и желудком создают анастомоз. Поверхность поперечного среза оставшейся левой части поджелудочной железы с ее протоком и культю общего желчного протока имплантируют в просвет тощей кишки.
Операции при кистах поджелудочной железы
Как паразитарные (эхинококк), так и непаразитарные (травматические) кисты поджелудочной железы могут быть при отсутствии сращений с окружающими органами иссечены.
При наличии сращений могут быть применены марсупиализация (наружное дренирование) и внутренний дренаж.
Наружное дренирование - Марсупиализация (сумкование) заключается в том, что после обнажения стенки кисты ее подшивают к краям операционного разреза и вскрывают; после опорожнения содержимого полость кисты смазывают 10% формалином и в нее вшивают дренажную трубку. Впоследствии киста постепенно закрывается или ее закрывают оперативным путем.
|
|
|
Другой способ – внутренний дренаж – при непаразитарных кистах заключается в наложении анастомоза между полостью кисты и петлей тощей кишки.
87. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения повреждений печени.
Операции на печени
Способы гемостаза при ранении печени:
временная остановка (тампонирование салфетками, сдавление пальцами);
· Кровотечение из раны размерами 1-2 см – электрокоагуляция;
· Неглубокие раны – ушивают узловыми швами кетгутом
(возможно с тампонадой сальником на ножке);
· Обширные раны после иссечения краев и ушивания дренируют.
Показания к вмешательствам на печени:
Травматические повреждения;
Абсцессы;
Эхинококк;
Опухоли.
Разрывы печени в большинстве случаев бывают следствием ушибов при падении и могут встречаться в любом возрасте, чаще от 6 до 10 лет.
Паренхима печени и ее тонкостенные сосуды не сокращаются после ранения, что способствует интенсивности кровотечения и его длительности. Примесь желчи к излившейся крови задерживает ее свертывание, что также повышает кровоточивость тканей. Повреждение нижней поверхности печени сопровождается более тяжелым внутрибрюшным кровотечением, так как все основные стволы системы воротной вены расположены ближе к ней. Разрывы долевых и сегментарных сосудистых ветвей ведут к девиталиэации, некрозу и последующей секвестрации частей печени, лишенных кровоснабжения.
Повреждение наружных желчных протоков, отрывы и разрывы желчного пузыря встречаются крайне редко.
|
|
|
Все закрытые повреждения печени принято разделять на три группы:
— подкапсульные гематомы, при которых скапливающиеся из поврежденных мелких сосудов и протоков органа кровь и желчь отслаивают капсулу печени от ее паренхимы; внутрибрюшное кровотечение при этом может возникнуть вторично вследствие разрыва истонченной капсулы; подкапсульные гематомы у детей локализуются чаще на диафрагмальной поверхности органа;
— разрывы печени с повреждением капсулы могут быть одиночными или множественными, линейными или звездчатыми; края раны представляются ровными или размятыми, размозженными; иногда наблюдаются отрывы участков печени;
— центральные разрывы печени образуют внутри паренхимы полость, заполненную желчью и кровью; организация центральной гематомы может привести к Рубцовым изменениям и очаговым циррозам печени или к образованию посттравматических кист, нагноение которых сопровождается возникновением абсцессов печени; при прорыве центральной гематомы в желчные протоки развивается гемобилия (кровотечение в желчные пути).
Во всех случаях повреждений печени лечение может быть только оперативным. Практика показывает, что при удлинении отрезка времени, прошедшего с момента травмы до операции, увеличивается процент летальных исходов. При имеющихся сомнениях в диагнозе, если полностью исключить повреждение печени всеми имеющимися методами исследования невозможно, показана диагностическая лапаротомия. Шок и коллапс не являются противопоказаниями к операции при повреждении печени. Борьба с ними должна вестись параллельно с оперативным вмешательством, так как только окончательная остановка кровотечения может вывести пострадавшего из тяжелого состояния.
Техника операции. Лапаротомию при повреждении печени производят с использованием типичных доступов. При тщательной ревизии выясняют расположение раны печени с учетом долевого и сегментарного строения органа, а также проекции крупных сосудов и протоков. Устанавливают степень повреждения.
При наличии сильного кровотечения временно пережимают печеноч-но-двенадцатиперстную связку, проводя вокруг нее и затягивая ниппельную «держалку» (не более 10 мин).
|
|
|
При глубоких трещинах, а также при локализации небольших ран на нижней поверхности органа, в области борозды круглой связки, то есть в проекции крупных сосудов, показаны чреспузырная холангиография и чреспупочная портография (катетер, вводимый при этом исследовании в пупочную вену, не удаляют и используют в послеоперационном периоде для инфузии). При локализации разрывов в области краев и углов печени, а также при наличии мелких трещин диафрагмальной поверхности печени повреждения сосудов и протоков не бывает и производить интраоперацнонную холангиографию и портографию нерационально.
Техника гепатопексии по Xиари — Алферову — Николаеву. В рану печени вводят гемостатическую губку или БАТ, после чего ассистент осторожно отдавливает орган в поддиафрагмальное пространство, а хирург в таком положении подшивает передний край к диафрагме. После гепатопексии диафрагма плотно прилегает к поверхности печени, как бы тампонирует рану. Для удаления раневого отделяемого и введения антибиотиков в образовавшееся между печенью и диафрагмой замкнутое щелевидное пространство через отдельный прокол боковой стенки живота вводят дренажную трубку, что предупреждает развитие поддиафрагмальных абсцессов.
Атипичную резекцию применяют при травмах печени, сопровождающихся размозжением тканей без повреждения крупных сосудов и протоков. Атипичные резекции можно разделить на краевые, клиновидные и поперечные. Особое значение при выполнении резекций имеет знание внутриорганного строения трубчатых элементов органа, в особенности воротных сосудов. В печени детей существует несколько опасных зон; атипичная резекция органа в их пределах может вызвать повреждение сосудов остающейся части печени, ее девитализацию, некроз и последующую секвестрацию в послеоперационном периоде.
Анатомическая резекция лишенных кровоснабжения и желчеоттока участков доли печени является у детей операцией выбора при травмах с повреждениями крупных внутриорганных желчных ходов и сосудов. У детей при значительных повреждениях печени практически возможна гемигепатэктомия (удаление классической левой доли печени).
|
|
|
Техника правосторонней гемигепатэктомии. После ревизии печени определяют границы удаляемой половины, которые проходят по нижней поверхности органа соответственно линии Рекса— Кантля, а на диафрагмальной поверхности печени — по линии, соединяющей середину ямки желчного пузыря с местом впадения правой пененочной вены в нижнюю полую (плоскость, соединяющая эти линии, — главная фиссура печени). Резекцию проводят в определенной последовательности.
1. Мобилизация печени (рис. 73). Начинают мобилизацию пересечением круглой связки (между зажимами) и серповидной, которую отсекают как можно ближе к печени. Подтягиванием за эти связки печень выводят кпереди, после чего рассекают правую треугольную и правую часть венечной связки. Последнюю выделяют особенно осторожно, так как в медиальной ее части брюшина переходит на нижнюю полую и печеночные вены. После этого заднюю поверхность печени осторожными движениями тупо отделяют от прилежащей к ней диафрагмы.
2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в портальных воротах печени. Печень подтягивают в рану за зажимы, наложенные на круглую и серповидную связки, отводят вверх. При открытой форме ворот раздельное выделение и перевязка правых ветвей воротной вены, печеночных артерий и протока возможны после продольного рассечения соединительнотканной воротной пластинки. При закрытой форме ворот применяют методику В. С. Шапкина: по ходу правой сосудисто-секреторной ножки осторожно отслаивают ткань печени и проводят зажим. Затем ткань печени над ним прошивают двумя лигатурами и пересекают. Этот прием может быть повторен 2—3 раза, до полного выделения сосудов и протока из покрывающей их печеночной паренхимы. При промежуточной форме ворот рассекают мешающую выделению правой сосудисто-секреторной ножки ткань печени, как бы продолжая направление поперечной воротной борозды, и раскрывают эту рану печени ретракторами, обнажая и оттягивая от Паренхимы на большом протяжении правые стволы сосудов и протока.
Первой перевязывают и пересекают правую печеночную артерию, после чего вся правая половина печени темнеет. Если изменения цвета на каком-то участке не происходит, значит, имеется атипично отходящая артерия (чаще всего правая парамедианная), которую находят, перевязывают и пересекают. Затем перевязывают правую воротную вену и правый печеночный проток.
3. Выделение и перевязка печеночных вен. Потягиванием за связки печень смещают вниз и влево. Вначале находят правую верхнюю печеночную вену. Она на небольшом протяжении выступает на поверхность печени перед своим впадением в нижнюю полую вену. Ее осторожно отделяют от окружающей паренхимы. Свободный участок этой вены бывает очень коротким, поэтому на него накладывают одну лигатуру, а вместо второй производят прошивание через ткань печени. Между лигатурами вену рассекают.
|
|
|
4. Отделение правой половины печени производят малой лопаточкой Буяльского по границе между светлой и темной ее частями, отступая в сторону удаляемой половины на 0, 5см. Это предупреждает повреждение сосудов и протоков остающейся части печени. Начинают разделение от переднего края органа после мобилизации правой половины желчного пузыря параллельно линии Рекса—Кантля. При последующей препаровке на глубине от 2 до 4 см от переднего края в проекции главной фиссуры находят основной ствол сагиттальной вены. Дальнейшее разделение печени ведут таким образом, чтобы сагиттальная вена оставалась погруженной в ткань левой половины печени, а ветви, идущие к удаляемой части органа, перевязывают и пересекают. После полного разделения печени по главной фиссуре отделяют правую половину органа от нижней полой вены так, чтобы участок ткани оставался на ее стенке. Встречающиеся при тупом разделении печеночной паренхимы мелкие сосуды лигируют или обшивают.
После удаления правой половины печени тщательно проверяют гемостаз. Кровоточащие мелкие сосуды захватывают осторожно зажимами по плоскости раневой поверхности печени и перевязывают. В ряде случаев возможно неглубокое обшивание кровоточаших участков.
5. Закрытие культи печени осуществляют подшиванием к ее краям диафрагмы, желчного пузыря, остатков связочного аппарата и париетальной брюшины, покрывающей околопеченочную клетчатку.
Техника левосторонней гемигепатэктомии. После ревизии печени определяют границы удаляемой половины органа, которые проходят по плоскости срединной фиссуры. Операция состоит из тех же последовательных этапов, что и удаление правой половины органа.
|
|
|
