 |
Факторы риска и этиология (risk factors and etiology)
|
|
|
|
Факторы риска и этиология (risk factors and etiology)
Заболеваемость раком шейки матки зависит от возраста, состояния репродуктивной, менструальной и половой функций, социальных и быто- вых условий, географической местности и ряда других причин.
Среди факторов риска РШМ выделяют:
• папилломавирусная инфекция, обусловленная вирусом папилломы человека (ВПЧ);
• раннее начало половой жизни;
• частая смена половых партнеров;
• низкий уровень жизни;
• некоторые ИППП, нарушающие нормальный биоценоз влагалища;
• наличие вируса Эпштейна–Барр; герпес-вирусная инфекция I и II типов;
• курение (активное или пассивное);
• длительный прием КОК у больных, инфицированных HPV;
• гиперпролактинемия;
• недостаточность витамина В12, А, С, фолиевой кислоты.
В соответствии с рекомендациями Международного агентства по исследованию РШМ принято считать, что ведущую роль в развитии РШМ играют ВПЧ, общее количество которых достигает 180. Для цервикальных неоплазий характерно присутствие 16, 18, 45, 56 серотипов ВПЧ, а также, в несколько меньшей степени,
31, 33, 35.
Патогенез
В патогенезе рака шейки матки существенную роль играют доброкачественные фоновые патологические процессы (факультативный предрак) и предраковые дисплазии (облигатный предрак) шейки матки. Рассматривают два принципиальных механизма развития опухолевого процесса шейки матки — инициированный ВПЧ и развившийся на травмированной шейке матки.
Оба механизма, несмотря на разные провоцирующие факторы, сходны в поэтапном развитии онкологического процесса — от дисплазии к инвазивному раку. Малигнизация эпителия шейки матки может быть представлена как последовательное нарастание нарушения структуры эпителиального пласта и морфологии клеток:
|
|
|
 |
• пролиферативные изменения эпителия физиологического и регенераторного характера;
• дисплазия эпителия (предраковые изменения, CIN I–III);
• преинвазивный рак (внутриэпителиальный рак, carcinoma in situ);
• микроинвазивный рак (микрокарцинома, рак Iа стадии);
• инвазивный рак (Ib–IVb стадии).
Установлено, что ВПЧ инфицирует базальный слой плоского эпителия. Репликация ДНК происходит только в базальном (гормонально-чувстви- тельном) слое, после чего вирионы персистируют в клетки других слоев по мере их созревания. При инфекционном процессе, обусловленном ВПЧ, выделяют две стадии:
• 1-я стадия репродуктивного размножения вируса;
• 2-я — интеграция ДНК вируса в геном эпителиальной клетки.
Стадия интегративной инфекции является первым шагом к опухолевому перерождению клетки. При интеграции ДНК вируса активируется синтез
белков Е6 и Е7. Определение наличия онкобелков Е6 и Е7 может рассматриваться как однозначное свидетельство начавшегося процесса малигнизации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию генома ВПЧ. Онкобелки Е6 и Е7 являются перспективными онкомаркерами.
Термином «cancer in situ» (преинвазивный рак, ≪ рак на месте≫ ) обозначают атипию клеток шейки матки по всей толще эпителия без инвазии за базальную пластинку. Такие изменения еще называют внутриэпителиальным, или компенсированным, раком.
Частота прогрессии преинвазивного рака (CIN III) в инвазивный РШМ достигает 12–15%.
По направлению опухолевого роста различают формы:
· экзофитную;
· эндофитную;
· смешанную.
Экзофитная форма легче визуализируется, шейка матки при ней напоминает цветную капусту. Для эндофитной формы, когда рак возникает из цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал, характерна бочкообразная шейка матки.
|
|
|
NB! Регионарными для шейки матки считают лимфатические узлы, расположенные около шейки и тела матки — подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые.
В метастазировании рака шейки матки преобладает лимфогенный путь, реже бывает гематогенное метастазирование. Это во многом определяет принципы оказания хирургической помощи и способы лучевой терапии.
Клиническая картина
В самом начале заболевания больные раком шейки матки нередко не замечают слабовыраженных симптомов заболевания, выявить которые можно лишь при тщательном сборе анамнеза и обследовании. Симптоматика чаще обнаруживается при запущенной стадии ракового процесса.
NB! Для рака шейки матки характерно бессимптомное течениеначальных стадий — без каких-либо проявлений
Основные симптомы при клинически манифестированном раке шейки матки: кровянистые выделения из половых путей, бели, боли внизу живота в различном их сочетании.
Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности. Это самый распространенный из поздних симптомов рака шейки матки (наблюдается у 55–60% больных). В репродуктивном возрасте они носят характер межменструальных, зачастую ≪ мажущих≫ кровянистых выделений до и/или после менструаций, но могут быть и обильными.
В перименопаузальном периоде они чаще беспорядочные, длительные и
нередко могут быть расценены как нарушения менструальной функции, типичные для периода менопаузального перехода. В период менопаузы кровянистые выделения наблюдаются у большинства больных РШМ. Для рака шейки матки характерны контактные (в результате незначительной травмы) кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, пальпаторном или инструментальном влагалищном исследовании, при физической нагрузке.
Бели на поздних стадиях рака возникают у 25–30% больных. Обычно они обильные, водянистые, затем становятся бурыми, с примесью крови и гноя, гнилостным запахом (ихорозные бели). Появление белей объясняется вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, примесь крови придает им вид ≪ мясных помоев≫.
|
|
|
При вовлечении в раковый процесс параметральной клетчатки, сдавлении инфильтратами соседних органов и нервных стволов, поражении лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника возникают боли внизу живота, в пояснице, в области крестца, бедра, прямой кишки. Боли вначале ощущаются только по ночам, затем они становятся постоянными, нередко имеют нестерпимый характер.
NB! Бели, кровотечения и боли при РШМ плохо купируются медикаментами, отличаются упорством и длительностью.
При далеко зашедшем заболевании появляются нарушения функций соседних органов — мочевого пузыря, прямой кишки (частые позывы на мочеиспускание и учащение его, тенезмы, затрудненный стул). Со стороны мочеточника — спастические боли, гидроуретер, гидро- и пионефроз, при сдавлении обоих мочеточников — анурия. Прорастание опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку дает симптомы появления крови в моче и кале, а затем образование мочевого или калового свища.
Кахексия появляется при
далеко зашедшем раковом процессе в результате выраженной интоксикации организма продуктами распада опухоли.
|
|
|
