 |
Профилактика
|
|
|
|
Первичная профилактика. Наиболее перспективный метод первичной профилактики РШМ — вакцинация против онкогенных штаммов ВПЧ
(квадри- и бивалентная вакцины Гардасил♠ и Церварикс♠ ). В некоторых странах мира зарегистрирована девятивалентная вакцина Гардасил 9.
Первые результаты клинических испытаний этих вакцин свидетельствуют об их высокой эффективности. Полагают, что вакцинация девочек до начала половой жизни приведет к значительному снижению заболеваемости раком уже через 15–20 лет (FIGO, 2009). Некоторые страны ввели вакцинацию девочек-подростков анти- ВПЧ-вакциной в Национальный календарь прививок.
Вторичная профилактика. Для успешной профилактики РШМ и его запущенных форм необходимы регулярные и массовые осмотры женщин старше 20 лет с обязательным цитологическим исследованием, целью которых
является выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Для обнаружения патологических процессов используют кольпоскопию, ПЦР- диагностику ВПЧ.
Нормативной базой для скрининга в настоящее время служит Приказ МЗ
РФ ≪ Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения≫, где предусмотрены осмотр, в том числе
фельдшером или акушеркой, и взятие мазков (соскобов) с поверхности шейки матки и из цервикального канала на цитологическое исследование. Периодичность такого скрининга для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно — 1 раз в 3 года.
Методы, применяемые при скрининге:
• осмотр;
• традиционное цитологическое исследование или жидкостная цитология;
• определение вирусов высокого онкогенного риска, при необходимости
ВПЧ-типирование, оценка вирусной нагрузки (количественное определение ВПЧ высокого онкогенного риска — Digene-тест, у женщин старше 30 лет или по показаниям).
|
|
|
Третичная профилактика. В масштабах популяции важной мерой профилактики РШМ служат приверженность практике использования латексных презервативов, информационно-образовательная работа с населением, направленная на предупреждение промискуитета, беспорядочных и незащищенных половых контактов.
Ведение пациенток, излеченных от РШМ. Обследование женщин, излеченных от РШМ, проводят каждые 3 мес в течение первых двух лет, затем 1 раз
в год пожизненно. Фертильным пациенткам с ранней стадией заболевания после органосохраняющих хирургических вмешательств обязательно цитологическое исследование шейки матки через 6, 12 мес и затем ежегодно в течение 4 лет.
Предрак эндометрия. С морфологических позиций к предраку эндометрия относят гиперплазию с атипией (атипическая гиперплазия) и аденоматозные полипы.
К морфологическим признакам атипии эндометрия относят:
• увеличение числа желез, близко расположенных друг к другу, иногда с пальцеобразными выростами в направлении стромы;
• железистый цилиндрический эпителий в 2-4 ряда с формированием папиллярных выростов в направлении маточных желез, при выраженной атипии наблюдается потеря полярности;
• гиперхромные ядра с равномерным или (при большой атипии) с неравномерным распределением хроматина и глыбками его по периферии; высокую митотическую активность с увеличением спектра патологических митозов;
• базофильную цитоплазму при меньшей степени атипии, оксифиль-ную - при выраженной;
• наличие отечной стромы, с фибробластами и лимфоцитами;
• неравномерное распределение кровеносных сосудов с явлениями стаза и тромбоза.
Клиническая симптоматика. Основные клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия - маточные кровотечения, чаще ациклические в виде метроррагий, реже меноррагии. При больших полипах эндометрия могут наблюдаются схваткообразные боли внизу живота. Иногда полипы эндометрия остаются бессимптомными, особенно в постменопаузе.
|
|
|
Поскольку патогенетическую основу гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста составляет ановуляция, одним из симптомов является бесплодие, чаще первичное.
Диагностика гиперпластических процессов эндометрия. Скрининговыми методами диагностики гиперпластических процессов эндометрия являются трансвагинальное УЗИ, при неоднозначной эхографической картине возможно выполнение ГСГ, реже исследование аспирата из полости матки. Методами углубленного обследования являются гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Окончательно верифицировать диагноз можно только после гистологического исследования эндометрия.
Трансвагинальное УЗ-сканирование является высокоинформативным, неинвазивным, безопасным методом диагностики гиперпластических процессов
эндометрия. Диагностика гиперплазии эндометрия при УЗИ основывается на выявлении увеличенного в переднезаднем размере срединного маточного эха (М- эха) с неоднородной акустической плотностью. У менструирующих женщин толщину М-эха следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла. Лучше всего проводить исследование сразу после менструации, когда тонкое М- эхо соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия, а увеличение переднезаднего размера М-эха на всем протяжении либо локально должно расцениваться как патология. В большинстве наблюдений отличить железистую гиперплазию эндометрия от атипической при УЗИ не удается.
Если период постменопаузы не превышает 5 лет, толщина М-эха до 5 мм можетсчитаться нормальной, при постменопаузе более 5 лет она не должна превышать4 мм (при однородной структуре).
Ультразвуковая картина полипов эндометрия показывает овоидные, реже округлые включения в полости матки повышенной эхоплотности.
Цитологическое либо гистологическое исследование аспирата из полости матки может использоваться в качестве скрининга патологии эндометрия. Аспирационная биопсия эндометрия может использоваться как метод контроля эффективности гормональной терапии при гиперпластических процессах эндометрия. При раке эндометрия она позволяет поставить диагноз и избежать гистероскопии и диагностического выскабливания, которые не отвечают принципам абластики.
|
|
|
Гистероскопия. Информативность гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия составляет 63-97%. Гистероскопия необходима и перед выскабливанием слизистой оболочки матки - для уточнения характера патологии и его локализации, и после него - с целью контроля тщательности удаления ткани.
При гиперплазии эндометрия и отсутствии кровяных выделений эндометрий, как правило, утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета, отечный, в нем просматривается большое количество протоков желез. При изменении скорости потока жидкости в полость матки отмечается волнообразное движение эндометрия. Если гистероскопию проводят у пациентки с длительными кровяными выделениями, в дне матки и в области устьев маточных труб чаще определяются бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета (на остальном протяжении эндометрий тонкий, бледный.
Атипическая гиперплазия эндометрия не имеет характерных эндоскопических критериев, гистероскопическая картина напоминает обычную железисто- кистозную гиперплазию. При тяжелой форме атипической гиперплазии могут определяться железистые полиповидные разрастания тусклого желтоватого или сероватого цвета. Чаще они пестрые, желтовато-сероватые с белесым налетом. Как правило, окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования.
Аденоматозные полипы эндометрия чаще локализуются ближе к устьям маточных труб и, как правило, бывают небольшого размера (0, 5x1; 0, 5x1, 5 см), выглядят более тусклыми, серыми, рыхлыми (рис. 15. 13), но могут визуально не отличаться от железисто-кистозных полипов; в этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить не удается.
|
|
|
Полипы эндометрия изменяют форму при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки - они сплющиваются, увеличиваются в диаметре, при уменьшении давления вытягиваются в длину и совершают колебательные движения.
Гистологическое исследование соскобов слизистой оболочки матки -
окончательный метод диагностики гиперпластических процессов эндометрия.
Лечение гиперпластических процессов эндометрия. Терапия у женщин разного возраста складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или достижения атрофии и субатрофии эндометрия в более старшем возрасте, а также профилактики рецидива гиперпластического процесса.
Ведение пациенток репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия. Традиционным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия является гормональная терапия, которую назначают после гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и гистологического исследования. Схемы гормонального лечения представлены в таблице.
 |
При неэффективности гормонотерапии и рецидиве атипической гиперплазии эндометрия или аденоматозных полипов целесообразно оперативное лечение, объем которого определяется индивидуально, возможно выполнение гистерэктомии, клиновидной резекции яичников (у больных с СПКЯ), аднексэктомии (при наличии гормонпродуцирующей опухоли яичника).
Лечение гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в перимено- паузе. Первый этап лечения включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Выбор дальнейшей терапии зависит от морфологической структуры эндометрия, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Выбор гормонального
препарата, схема и длительность лечения определяются также желанием женщины сохранить менструации.
Схемы гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия в пре- и перименопаузе представлены в табл.
 |
Рецидив гиперпластических процессов эндометрия, а также сочетание этой патологии с миомой матки и (или) внутренним эндометриозом у больных в пре- и перименопаузе требуют расширения показаний к радикальному оперативному вмешательству (гистерэктомии).
Ведение пациенток с гиперплазией эндометрия в постменопаузе.
При атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу решать вопрос о радикальной операции - пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной патологии и повышенном риске оперативного лечения (пангистерэктомии) необходимо длительное лечение гестагенами.
|
|
|
Схемы гормональной терапии гиперплазии эндометрия у пациенток периода постменопаузы представлены в табл.
 |
С целью снижения риска осложнений гормонотерапии, назначаемой в любом возрасте по поводу гиперпластических процессов эндометрия, параллельно рекомендуют гепатопротекторы, антикоагулянты, антиагреганты.
|
|
|
