 |
Эпидемиология. Классификация. Морфологическая классификация эпителиальных опухолей тела матки (ВОЗ, 2014 г.). Факторы риска и этиология
|
|
|
|
Эпидемиология
РЭ — заболевание преимущественно женщин, находящихся в постменопаузе, однако в последние годы сформировалась тенденция к увеличению доли больных репродуктивного возраста.
Основное объяснение — аналогичное увеличение частоты ожирения —
главного фактора риска РЭ, особенно в сочетании с гипертонической болезнью и диабетом.
Классификация
На основании данных гистологического исследования, клинического течения и эпидемиологии выделяют два патогенетических типа РЭ:
Тип I: включает аденокарциномы высокой и умеренной степени дифференцировки, доля которых в общей структуре РЭ достигает 80%. Эти опухоли эстроген- зависимы и обычно имеют благоприятный прогноз. Им могут предшествовать предраковые изменения в эндометрии (атипическая гиперплазия эндометрия).
Тип II: включает около 10–20% РЭ, представленного низкодифференцированной аденокарциномой или другими гистологическими вариантами. Эти опухоли обычно эстроген-независимы, низкодифференцированные и имеют неблагоприятный прогноз. Предопухолевые изменения эндометрия у таких пациенток выявляются редко.
Морфологическая классификация эпителиальных опухолей тела матки (ВОЗ, 2014 г. ).
• Эндометриальная карцинома:
––вариант с плоскоклеточной метаплазией;
––виллогландулярный вариант;
––секреторный вариант.
• Муцинозная аденокарцинома.
• Серозная эндометриальная интраэпителиальная карцинома.
• Серозная карцинома.
• Нейроэндокринные опухоли:
––высокодифференцированная опухоль:
––карциноидная опухоль;
––низкодифференцированная карцинома:
––мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома;
|
|
|
––крупноклеточная нейроэндокринная карцинома.
• Светлоклеточная карцинома.
• Смешанная аденокарцинома.
• Переходноклеточный рак.
• Недифференцированный рак.
• Недифференцированная карцинома.
Выделяют три степени гистопатологической дифференцировки аденокарциномы эндометрия:
• G1—высокодифференцированная аденокарцинома: 95% опухоли представлено железистыми структурами и 5%-солидными.
• G2 — умереннодифференцированная аденокарцинома: не менее 50% железистых участков и 6–50% солидных.
• G3 — солидная, недифференцированная аденокарцинома: более 50% солидные участки, но есть и железистые.
Стадирование РЭ проводится на основании результатов патоморфологического исследования после операции. Для стадирования РЭ применяют две классификации: TNM (7-е изд., 2009) и FIGO (2010):
Т — первичная опухоль (tumor);
• Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
• Т0 — первичная опухоль не определяется;
• Т1 (FIGO–I) — опухоль ограничена телом матки;
Т1а (FIGO–IА) — опухоль ограничена эндометрием или инвазия менее 1/2 толщины миометрия;
• Т1b (FIGO–IВ) — опухоль распространяется на 1/2 и более толщины миометрия;
• Т2 (FIGO–II) — опухоль распространяется на шейку матки с инвазией стромы, но не за пределы матки;
• T3a (FIGO–IIIA) — опухоль вовлекает серозную оболочку и/или яичник (прямое распространение или метастазы);
• T3b (FIGO–IIIВ) — опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы) или на параметрии;
• Т4 (FIGO–IVA) — опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки (присутствие буллезного отека
недостаточно для отнесения опухоли к стадии Т4).
N — поражение регионарных лимфатических узлов (nodules):
• Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
• N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• N1 (FIGO–IIIС1) — метастазы в тазовые лимфатические узлы;
|
|
|
• N2 (FIGO–IIIС2) — метастазы в парааортальные лимфатические узлы с наличием или без метастазов в тазовых лимфатических узлах.
M — отдаленные метастазы (metastases):
• M0 — нет отдаленных метастазов;
• М1 (FIGO–IVB) — отдаленные метастазы ( включая метастазы в паховые лимфатические узлы, внутриабдоминальное распространение, легкие, печень, кости, исключая метастазы в парааортальные лимфатические узлы, влагалище, тазовую брюшину, придатки).
Факторы риска и этиология
К факторам риска РЭ относят:
• ожирение и метаболический синдром (СД, гипертоническая болезнь), заболевания печени и особенно сочетания этих диагнозов. Ожирение второй степени увеличивает риск развития рака тела матки в 3 раза, третьей
— в 10 раз. При сахарном диабете риск развития рака тела матки увеличивается в 3 раза;
• длительную гиперэстрогению (неадекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов, МГТ чистыми эстрогенами без защиты эндометрия);
• прием тамоксифена;
• отсутствие родов в течение жизни;
• менархе до 12 лет;
• менопаузу после 50 лет;
• СПКЯ (повышает популяционный риск в 3 раза);
• эстрогенсекретирующие опухоли яичников.
Риск РЭ существенно повышен при синдроме Линча (семейный раковый синдром).
Патогенез
Рак тела матки развивается, как правило, на фоне гиперпластических процессов в эндометрии, возникающих при длительной пролиферации желез эндометрия без перехода их в секреторную фазу. Это обусловлено гиперэстрогенией, основной причиной которой является нарушение/отсутствие овуляции.
NB! Рак эндометрия относится к гормонально зависимым опухолям.
Клиническое изучение метаболических нарушений у больных раком
тела матки и морфологические особенности РЭ позволили обосновать кон- цепцию двух основных патогенетических вариантов заболевания.
Первый патогенетический вариант (тип I) наблюдается у 60–70% больных РЭ и характеризуется сочетанием эндокринных и метаболических расстройств, предшествующих развитию высокодифференцированного рака
эндометрия.
При этом варианте клинические проявления гиперэстрогении и ановуляции (аномальные маточные кровотечения, бесплодие, поздняя менопауза)
|
|
|
сочетаются с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение, сахарный диабет). Опухоль возникает на фоне гиперпластических процессов эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (РМЖ, феминизирующие опухоли яичников), СПКЯ (выявляются у 62% больных РЭ). Опухоль у таких больных обладает высокой степенью дифференцировки, чувствительна к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачественно и сравнительно
редко сопровождается лимфогенным метастазированием. Для первого патогенетического варианта РЭ характерно наличие синхронных и метахронных первично-множественных опухолей и благоприятный исход заболевания (излечение до 86%).
Второму патогенетическому варианту (тип II, или автономный) рака тела матки, выявляемому у 30–40% больных, эндокринно-метаболические расстройства и симптомы гиперэстрогении не свойственны. При этом варианте нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражено нечетко или совсем отсутствует.
Опухоль возникает на фоне атрофии эндометрия, чаще в постменопаузе, но может наблюдаться и у женщин моложе 50 лет.
Характерно сочетание с фиброзом стромы яичников. Отсутствие гормональной зависимости влечет за собой нарастание признаков автономности и прогрессии. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, малочувствительна к прогестагенам. Основным молекулярным нарушением бывают мутации в гене белка р53. Течение заболевания менее благоприятно, при этом наличие синхронных опухолей не характерно.
Выделяют третий патогенетический вариант — генетический, мутации
в генах MSH2, MLH1, реже PMS1 и PMS2. Обычно люди, имеющие такие мутации, имеют семейную историю рака и значительный риск рака толстой кишки.
Основной путь распространения опухолевого процесса при раке тела
матки — лимфогенное метастазирование, отличающееся последовательностью иэтапностью.
NB! Регионарные лимфатические узлы при раке тела матки: тазовые (подчревные, запирательные), общие, внутренние и
|
|
|
наружные подвздошные, расположенные около матки, крестцовые, парааортальные.
В определении вариантов метастазирования рака тела матки играет роль локализация первичного очага. При его локализации в верхней
трети и области дна матки чаще поражаются парааортальные лимфатические узлы, а при расположении в нижней трети — подвздошные лимфатические узлы.
Распространение
рака тела матки на шейку вызывает метастазирование, аналогичное РШМ.
При прорастании РЭ в мышечный слой матки возможен и гематогенный путь метастазирования, тогда поражаются легкие, печень, кости скелета, головной мозг. Метастатическое поражение яичников наблюдается в 5, 7% наблюдений. Такое метастазирование характерно для молодых пациенток (30–39 лет) и у женщин старшего возраста встречается значительно реже. При метастатическом поражении яичников возможны распространение процесса на брюшину и большой сальник, асцит.
|
|
|
