 |
Клиническая картина. Диагностика. Лечение
|
|
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют следующие:
• уменьшение объёма живота на 5–10 см, обычно после 290 дней беременности(дегидратация);
• снижение тургора кожи беременной;
• снижение массы тела беременной на 1 кг и более;
• повышение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод иретракцией мускулатуры матки;
• маловодие;
• при влагалищном исследовании — увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков;
• изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменениезвучности, частоты ритма), свидетельствующее о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;
• гипоксия плода, выявляемая объективными методами пренатальной диагностики;
• выделение из молочных желёз в конце беременности молока вместо молозива;
• незрелая шейка матки.
ДИАГНОСТИКА
Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации огестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов.
Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить
срок беременности. Различают следующие способы вычисления даты родов:
• по дате последней менструации (280 дней — правило Негеле);
• по оплодотворению (в среднем 266 дней);
• по овуляции (266 дней — модифицированное правило Негеле);
• по первой явке в женскую консультацию;
• по первому шевелению;
• по данным УЗИ.
Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первогоположительного теста на беременность (по β -ХГЧ), дату первого выслушивания
|
|
|
сердечных тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед — стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 нед) и дату первогошевеления плода (quickening).
«Золотой стандарт» — определение гестационного срока с помощью УЗИ. Рутинный ультразвуковой осмотр в I и II триместре беременности позволяетснизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ,
тем точнее можно определить срок беременности. Измерение КТР эмбриона в
I триместре позволяет вычислить срок беременности с погрешностью ±3–5 дней. Определение срока по КТР теряет точность после 12 нед. В это время, вплоть доконца II триместра, срок беременности довольно точно определяют, учитывая
несколько фетометрических параметров (бипариетальный и фронтоокципитальный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длину бедра и др. ). Точностьрасчёта значительно возрастает, если учитывать половую принадлежность плода.
Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре достигают ±3–4 нед, поэтому фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока бере-менности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или
предполагаемому сроку беременности. Важными критериеми перенашивания являются результаты амниоскопии.
ЛЕЧЕНИЕ
В современном акушерстве наиболее распространена активная тактика ведениябеременности и родов, позволяющая снизить ПС в 2–3 раза. Особое внимание вженской консультации следует уделить беременным, имеющим факторы рискаперенашивания беременности. При сроке беременности более 40 нед рекомендуютгоспитализацию в стационар для обследования плода и решения вопроса о методеродоразрешения. Метод родоразрешения зависит от зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.
Перенашивание беременности — относительное показание для оперативногородоразрешения, но при наличии отягощающих факторов (незрелость шейкиматки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст беременной, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза), а такжепри симптомах гипоксии плода вопрос может быть решён в пользу КС.
|
|
|
Схемы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию
Принципы ведения женщин с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы.
В случаях со зрелой шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, только в 8, 2% случаев состояние шейки матки по оценочной шкале соответствует 7 баллам и более
Для родовозбуждения в данной ситуации есть две важные причины:
• некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, чтоприводит к макросомии плода, повышающей вероятность возникновения вродах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion) и ДП;
• существует риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании нафоне полного благополучия (0, 5–1 случай на 1000 беременностей).
При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуютследующие альтернативы:
• применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанногоначала родов или созревания шейки матки;
• применение геля с ПГ для ускорения созревания шейки матки, ламинарев споследующим родовозбуждением.
Выжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаевначинают с родовозбуждения, которое производят путём амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена толькопри зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка маткичаще всего нуждается в предварительной подготовке. Для подготовки шейкиматки применяют немедикаментозные (физиотерапия, препараты ламинарии, акупунктура и др. ) и медикаментозные (препараты ПГ в виде эндоцервикальногогеля) методы.
При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после
амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путём внутривенного капельного введения окситоцина или ПГ (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. Прибезуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения родызаканчивают КС.
|
|
|
При перенашивании целесообразно проводить программированные роды —искусственно вызванные роды по соответствующим показаниям. Програм мированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. В международной практике термин «программированные (элективные) роды»обозначает завершение беременности при сроке 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.
Применение геля с ПГ в случае незрелости шейки матки позволяет повысить
частоту успешного родовозбуждения. Местное применение геля, содержащего ПГ-E2, приводит к размягчению и укорочению шейки матки, расширению цервикального канала. В результате сокращается продолжительность родов, уменьшается
число неудачных родовозбуждений и снижается необходимость ранней амниотомии. Гель вводят в послеобеденное время или вечером накануне дня планируемогородовозбуждения. Непосредственно перед введением геля с помощью КТГ регистрируют ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянииплода или чрезмерной маточной активности следует воздержаться от применениягеля. После оценки состояния шейки матки интрацервикально вводят стандартноеколичество геля, содержащего 0, 5 мг ПГ-Е2. После этого в течение 2 ч или до исчезновения признаков повышенной маточной активности проводят КТГ. Примерно у15% беременных после применения геля наступают спонтанные неосложнённые
роды. На следующий день при наличии зрелой шейки матки можно приступатьк родовозбуждению окситоцином. Если шейка матки остаётся незрелой, можноприбегнуть к повторному введению геля или придерживаться выжидательной
тактики, включающей антенатальное слежение за состоянием плода. Для этогоприменяют несколько методов:
|
|
|
• сонофетометрия в динамике;
• субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (У. Ф. Рэйберн);
• КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкойпоказателя состояния плода;
• нестрессовый тест;
• контрактильный тест;
• биофизический профиль плода (по Маннингу);
• модифицированный биофизический профиль (нестрессовый тест и определение объёма ОВ);
• допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.
Указанные исследования можно проводить в различных комбинациях не режедвух раз в неделю. При этом необходимо периодически оценивать созреваниешейки матки при влагалищном исследовании. В этот момент возможна реализация рефлекса Фергюсона — механическое раздражение шейки матки и пальцевоеотслаивание (stripping of membranes) нижнего полюса плодного пузыря от стенокнижнего сегмента матки способствует высвобождению некоторого количества
эндогенного ПГ. В ряде случаев этого достаточно для запуска родовой доминанты.
При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора —оперативное родоразрешение путём КС.
Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, проводяпрофилактику гипоксии, своевременно диагностируя и корректируя аномалии
родовой деятельности.
При исследовании ЧСС плода методом КТГ следует помнить, что из-за истончения пуповины, характерного для перенашивания, и маловодия довольно часто вродах наблюдают вариабельные децелерации, не свидетельствующие о гипоксии.
Однако появление поздних децелераций — признак гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжение выжидательного ведения родов с использованием положения роженицы на левом боку
и оксигенотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелераций сосниженной вариабельностью сердечного ритма и невозможности скорейшегоокончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу
родоразрешения путём экстренного КС.
К основным осложнениям родов при перенашивании относят высокую частоту
выявления мекониального окрашивания ОВ и макросомии плода.
Попадание в ОВ мекония чревато синдромом аспирации мекония. Меконийобнаруживают в ОВ в 25–30% всех случаев перенашивания. Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза выше, чем присвоевременных родах. До широкого введения в клиническую практику туалетадыхательных путей методом вакуум-аспирации синдром аспирации мекония был
|
|
|
основной причиной неонатальной смертности. Частое обнаружения мекония в ОВобъясняют тем, что при перенашивании более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в АЖ. Кроме того, у плодов спризнаками перезрелости на фоне плацентарной недостаточности чаще возникаетгипоксия. При перенашивании количество ОВ уменьшается, что ведёт к «сгущению мекония» и большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью«отмывания» мекониальных вод в родах возможно применение амниоинфузии.
Для трансцервикальной амниоинфузии при вскрытом плодном пузыре в полостьматки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленноструйно в амниотическую полость поступает тёплый 0, 9% раствор натрия хлорида.
Этим достигают удаления из полости матки мекония, а также препятствуют сдавлению сосудов пуповины, легко подвергающейся компрессии из-за маловодия при иперенашивании. Вероятность аспирации мекония также можно снизить путём активного отсасывания содержимого носоглотки и ротоглотки плода в момент рождения плечиков.
Часто прибегают к туалету трахеобронхиального дерева новорождённого непосредственно после рождения, что позволяет свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. В ряде случаев данный подход не даёт ожидаемого
результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти антенатально. 25–30% детей от запоздалых родов имеют массу тела при рождении более4000 г (макросомия), что в три раза чаще, чем рождение крупных детей при свое-
временных родах. При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия
и изгнания возрастает вместе с вероятностью родовой травмы. В два раза чащеотмечают ДП.
Один из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых
родов — профилактика родовой травмы при макросомии. Предполагаемую массуплода определяют непосредственно перед родами или в начале первого периода, если планируют роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода при перенашивании затруднительно, наиболее точныеданные можно получить методом УЗИ.
При подозрении на макросомию необходимо чётко придерживаться следующихпринципов ведения родов:
• наложение полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном второмпериоде родов, нежелательно. Доказано, что применение полостных акушерских щипцов при макросомии плода увеличивает риск ДП с 0, 2 до 4, 6%;
• неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемыхзапоздалых родах;
• на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приёмами ведения родов при ДП;
• при предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие
размеров таза матери и размеров плода, наличии в анамнезе осложнённых
родов крупным плодом следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путём КС.
После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перенашивания.
В 1902 г. Беллентайн, а затем Рунге (в 1948 г. ) описали признаки перезрелости у новорождённого; синдром получил название Беллентайна–Рунге. В 1954 г. Клиффорд описал синдром, наблюдаемый с частотой 10% при истинном перенашивании беременности. У ребёнка выявляют следующие признаки:
• тёмно-зелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины;
• мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони);
• уменьшение количества сыровидной смазки;
• истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижениетургора кожи («старческий» вид ребёнка);
• крупные размеры ребёнка (реже — гипотрофия), длинные ногти на ручках;
• плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швыи роднички.
Плод считают переношенным, если есть сочетание хотя бы 2–3 из указанных
признаков. По Клиффорду выделяют три степени перезрелости:
• I степень — новорождённый сухой, но кожа нормального цвета. Сыровиднаясмазка выражена слабо. ОВ светлые, но количество их уменьшено. Общеесостояние новорождённого удовлетворительное.
• II степень — сухость кожных покровов выражена сильно, есть признакигипотрофии плода. ОВ, пупочный канатик, кожа новорождённого окрашены меконием в зелёный цвет. ПС детей при II степени перезрелостивысока.
• III степень — ОВ жёлтого цвета. Кожа и ногти новорождённого имеют жёлтую
окраску (признаки глубокой гипоксии). Смертность в данной ситуации меньше, чем при II степени. В последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, профилактике которого необходимо уделить особое внимание.
|
|
|
