 |
Стратегия лечения очаговой алопеции
|
|
|
|
96
Волосы способны к восстановлению даже после многих лет заболевания. У многих пациентов, особенно у тех, у кого болезнь протекает в мягкой форме, возможно спонтанное восстановление волос. Однако при правильном лечении происходит ремиссия даже случаях тяжелого протекания болезни. Конечно, существуют и неизлечимые случаи, и случаи, когда рост волос восстанавливается только при постоянном лечении, а при его прекращении волосы опять начинают выпадают за несколько дней. У некоторых пациентов, несмотря на лечение, происходит возобновление болезни. К сожалению, универсальных средств и методов лечения очаговой алопеции не существует.
Вот несколько полезных практических советов:
- чтобы максимально улучшить косметический эффект от лечения интенсивной, бросающейся в глаза алопеции, необходимо лечить поверхность всей головы, а не только очевидно пострадавшие участки;
- не стоит ожидать каких-то положительный изменений раньше, чем через три месяца после начала любого принятого лечения;
- косметическое восстановление роста волос может происходить в течение года и более, постоянное лечение повышает вероятность постоянного роста волос, но отдельные пятна облысения могут то появляться, то исчезать вновь;
- у пациентов с периодический потерей волос эффект лечения улучшается при профилактическом приеме антигистаминных препаратов;
- росту волос также способствует профилактический прием поливитаминов, в тяжелых случаях болезни рекомендуется инъекции витаминов группы В;
- важную роль для эффективности лечения играет психологический фактор;
Существует ряд способов лечения, которые позволяют достичь некоторого успеха, но при их отмене болезнь возвращается. Все используемые в настоящее время методы лечения наиболее эффективны при слабовыраженных формах болезни и менее эффективны при тяжелых поражениях. Различные методы лечения можно разделить на несколько групп:
|
|
|
1) неспецифические раздражители:антралин,кротоновое масло,дитранол и др.;
2) агенты,вызывающиеконтактныйдерматит: динитрохлоробензин,
дифенилциклопропенон, дибутиловый эфир сквариковой кислоты и др.;
3) неспецифические иммуносупрессоры: кортикостероиды, 8-метоксипсорален всочетании с УФА-А (PUVA- терапия);
4) специфические иммуносупрессоры:циклоспорин(СуА);
5) методы прямого воздействия на волосяные луковицы: миноксидил;
6) нетрадиционные способы лечения;
7) экспериментальное лечение:неорал,такролимус(FK506),цитокины.
Неспецифические раздражители
До применения современных медицинских средств борьба с алопеций использовались различные раздражающие агенты, например, антралин, аммоний, карболовая кислота, йод, кротоновое масло, перец, хризаробин или раствор формальдегида. Последний может приводить к дерматитам и окрашивать светлые волосы в зеленый цвет. В основном такая методика оказалась эффективной в лечении очаговой алопеции, в патогенезе которой задействованы иммунные механизмы. Считается, что раздражающиеся вещества провоцируют воспалительную реакцию вокруг волосяных луковиц, которая отвлекает от фолликул иммунные клетки.
Из перечисленных выше веществ в настоящее время используется лишь антралин. Обычно его включают в кремовую основу в концентрации 0,5% (Drithocreme). Крем регулярно втирается в кожу головы, а затем через некоторое время смывается теплой водой. Часто для смывания крема используется специальный шампунь, содержащий пиритион цинка
97
(zinc pyrithione). Частота использования данного раздражающего крема и время, на которое он наносится, устанавливает дерматолог, учитывая индивидуальные особенности пациента.
|
|
|
Агенты, вызывающие контактный дерматит
Провести четкую границу между веществами, вызывающими раздражение (см. выше),
и веществами, приводящими к контактному дерматиту, не всегда возможно. По существу, раздражающие агенты вызывают в большей степени физическое повреждение участка кожи, в результате которого рост и дифферинцировка клеток прерываются. Физическое повреждение запускает иммунный ответ, направленный на очистку раневой поверхности и локализацию повреждения. Вещества, вызывающие контактный дерматит, являются химическими стимуляторами иммунной системы и приводят к развитию аллергической реакции.При этомони могут и не оказывать никакого непосредственного влияния на клетки кожи. Как только иммунокомпетентные клетки обнаруживают посторонний химический агент, они стараются его ликвидировать. В результате развивается воспаление, которое приводит к дерматиту, степень и формы которого зависят от особенностей индивидуума.
Такие вещества, как динитрохлоробензин (Dinitrochlorobenzene – DNCB), дибутиловый эфир сквариковой кислоты (Sguaric Acid Dibutyl Ester – SADBE) или дифенилциклопропенон
(Diphenylcyclopropenone или Diphencyprone – DPCP), вызывают контактный дерматит и используются при лечении очаговой алопеции. Наименее популярен в этом ряду DNCB, поскольку при высоких дозах он является потенциальным мутагеном. Однако подобных случаев среди пациентов, обработанных DNCP и SADBE, то у них мутагенного действия не выявлено. С другой стороны, информации об их токсических свойствах явно недостаточно для того, чтобы быть полностью уверенными в их безопасности (в США DPCP не имеет официального разрешения к использованию). Среди побочных эффектов, наблюдаемых при длительном пользовании DPCP и SADBE, помимо покраснения и зуда, некоторые пациенты отмечают увеличение или ослабление пигментации кожи на месте аппликации этих веществ.
Эффективность действия названных агентов довольно высока: 38% - для DPCP, 63% - для DNCB и свыше 70% - для SADBE. И все же необходимо отметить, что эти данные довольно субъективны, поскольку сильно зависят от того, что конкретный исследователь понимает под словом «эффективность»: появление легкого пушка, частичное восстановление волос в отдельных местах или полное восстановление.
|
|
|
Подбор концентрации, частота и длительность использования препарата строго индивидуальны. Перед тем как приступить к лечению, необходимо провести тест на чувствительность к препарату. Небольшое количество вещества наносится на ограниченный участок кожи (пэтч-тест). Если на препарат есть реакция, то оно пригодно для дальнейшего использования. Затем необходимо нанести большое количество сильно разбавленного препарата. В случае появления реакции данную концентрацию можно использовать длительное время. Если реакции нет, то концентрацию следует увеличить. Иногда подбор необходимой концентрации проходит в несколько приемов.
Следующий этап – определение частоты нанесения препарата. Поначалу может потребоваться аппликация 1 раз в неделю для того, чтобы заставить волосы расти. Затем частота нанесения может быть снижена. Однако, как только использование препарата прекратиться, волосы снова начинают выпадать. Поэтому данный вид лечения не должен прерываться. Это обстоятельство, а также тот факт, что лечение с помощью данных препаратов вызывает массу неудобств в быту и, помимо всего прочего, обладает множеством побочных эффектов, приводит к тому, что этот вид лечения становится все менее популярным.
Неспецифические иммуносупрессоры
Кортикостероиды – неспецифические иммуносупрессоры – в последнее время получили широкое распространение для лечения очаговой алопеции. Стероиды могут вводиться 4 путями: местная аппликация крема или лосьона, подкожная инъекция непосредственно в пораженный участок, систематическая внутримышечная инъекция или пероральный прием. В настоящее время на рынок выпущены коммерческие препараты для
98
наружного применения (кремы) с концентрацией стероидов 0,05-0,2%. Они являются наиболее мягкой формой гормональных препаратов и должны наноситься строго на поврежденный участок. Обычно дерматологи рекомендуют начать лечение именно с этих препаратов, и только в случае их неэффективности переходить к более сильным формам. Результаты лечения становятся заметны не сразу, а через 3 месяца после начала лечения. Среди возможных побочных эффектов могут быть фолликулез, появление акне, локальная атрофия и довольно часто гипертрихоз.
|
|
|
Подкожные инъекции стероидов – очень распространенный компромисс между аппликацией и систематическим использованием. Раствор стреодидов (обычно используется триамцинолон или кеналог) вводится прямо под эпидермис пораженного участка. Таким образом, осуществляется прямая доставка стероида к основанию волосяного фолликула, где и находится воспалительный инфильтрат. Данный способ введения препарата часто используется при выпадении волос бровей. В среднем проходит 2 месяца, прежде чем результаты становятся видимыми. Среди побочных эффектов особенно часто называют боль, а также атрофию кожи вокруг места инъекции.
Систематическое применение стероидов (инъекция и пероральный прием) является наиболее эффективным способом, однако дерматологи рекомендуют его редко и лишь в тяжелых случаях. Средняя доза инъекции составляет примерно 20 мг/день. Непродолжительные инъекции не вызывают серьезных побочных эффектов. Например, прием высокой дозы преднизолона (300-1000 мг/месяц перорально) в течение 3-4 месяцев способствовал восстановлению волос у 58% больных A.totalis/universalis без серьезных последствий. Некоторые стероиды, особенно преднизолон (преднизон), могут также использоваться для локальной обработки кожи или подкожных инъекций в пораженные области. Данный способ лечения может проводиться непродолжительное время (несколько недель), поскольку побочные эффекты ярко выражены (увеличение веса, акне, сбой менструального цикла, мигрень, катаракта, остеопороз и проч.) поэтому необходимо сочетать его с другой терапией, которая будет поддерживать рост волос после того, как прием стероидов закончится.
Специфические иммуносупрессоры
В последние годы специфические иммуносупрессоры стали использоваться для контроля отторжения органов в трансплантационной хирургии. Первым лекарством в этой серии стал циклоспорин А (СуА), который оказался эффективным в случае очаговой алопеции. СуА применяется внутрь и при местной аппликации не действует. Возможным механизмом действия является ингибирование активности и пролиферации Т- лимфоцитов путем вмешательства в транскрипцию цитокинов. Однако при этом наблюдается ряд серьезных побочных эффектов, таких, как почечная недостаточность. В США использование СуА для лечения алопеции запрещено.
|
|
|
Методы прямого воздействия на волосяные луковицы.
Эта группа, по существу, представлена одним миноксидилом (его торговое название – Rogaine или Regaine), который применяют как перорально, так и местно. В настоящее время этому веществу уделяется большое внимание. Схема лечения алопеции с помощью миноксидила все еще находится в стадии совершенствования. Клинические исследования показали, что при использовании 2%-го раствора миноксидила успех достигается у 8%, а по некоторым данным до 45% пациентов с очаговой алопецией. Однако на больных с обширными участками облысения миноксидил не оказывает существенного действия. Недавние исследования показали, что 5%-й раствор миноксидила дает лучший эффект, чем 2%-й. Считается, что миноксидил действует непосредственно на волосяные фолликулы, стимулируя развитие волокна волоса. Миноксидил часто используют в сочетании с другими методами лечения, например, кортикостероидами и веществами, вызывающими контактный дерматит. Такая комбинация гораздо эффективнее, нежели каждый из методов, применяемый отдельно.
99
Поврежденные волосы
Иногда волосы не выпадают, а просто обламываются. Как правило, это может стимулировать истинное выпадение волос, а может происходить и одновременно с ним. Ломкость волос возникает в том случае, если кутикула – внешний защитный слой волоса – разрушается.
Волосы – это керативные мультифибриллы, завернутые в несколько слоев прозрачных кератиновых чешуек. Кератин, из которого построены мультифибриллы, более мягкий, чем тот, из которого состоят чешуйки. В сердцевине волоса может присутствовать еще более мягкая губчатая структура – медулла. По ней, как по водопроводу, в волос проникают различные вещества и вода. Однако далеко не все волосяные нити имеют медуллу.
Как следует из названия, мультифибрилла состоит из множества фибрилл. Если представить себе, что мы расплетаем мультифибриллу на отдельные фибриллы, то, в конце концов, мы получим спирально закрученную аминокислотную цепочку. Это есть молекула кератина. Белковые молекулы, первичной структурой которых является спираль, стабилизированная водородными связями, называются альфа–белками. Поэтому кератин волос называется альфа–кератином.
Молекула альфа–кератина построена из повторяющихся блоков. Каждый блок состоит из 7 аминокислот и укладывается в два витка спирали. Гидрофобные и гидрофильные аминокислоты чередуются таким образом, что одна сторона спирали получается гидрофобной, а другая гидрофильной. Две-три белковые спирали прислоняются друг к другу гидрофобными сторонами и образуют протофибриллу, гидрофильную снаружи и гидрофобную внутри. Протофибриллы обвивают друг друга и сплетаются во все более и более толстые шнуры. Так образуется кортекс волоса. Он не разваливается на отдельные фибриллы благодаря тому, что среди аминокислот, входящих в состав кератина, есть некоторое количество серосодержащей аминокислоты цистеина. Цистеин знаменит тем, что может образовывать так называемые дисульфидные мостики - ковалентные связи через атом серы. Чем больше цистеина в белке, тем более прочные конструкции получаются из беловых молекул. Правда, сама по себе дисульфидная связь довольна слабая. В водном растворе дисульфидные мостики могут разъединяться и соединяться в новом положении. Например, если волос намочить и накрутить на бигуди, то перегруппировка дисульфидных связей приведет к тому, что высохший волос на какое-то время будет сохранять форму бигуди, - образуется завиток.
Так как кортекс весь держится на дисульфидных связях, ему нужна дополнительная защита, в частности от воды. Если вам приходилось держать в руках высоковольтный кабель, который тоже сплетен из множества «фибрилл», вы, наверное, заметили, что дополнительная прочность и устойчивость к перегибам достигается внешним покрытием. То же самое происходит и с волосами. От воды и механических повреждений кортекс защищен кутикулой, которая также состоит из кератина, только гораздо более прочного.
В кератине кутикулы очень много цистенина. Так же, как и в кортексе, он формирует дисульфидные мостики между отдельными молекулами кератина, которые здесь образуют плоские чешуйки. Но помимо этого, цистеин кутикулы играет и другую роль. Дело в том, что между кератиновыми чешуйками кутикулы волоса расположена липидная прослойка, аналогичной той, которая имеется между чешуйками корнеоцитов рогового слоя кожи. Однако в волосе эта прослойка организована несколько иначе. Если в роговом слое главную роль играют церамиды, то в волосах на первый план выступают жирные кислоты. В основном эта разветвленная 18-углеродная метилэйкозаноевая кислота, которая связывается с цистеином тиоэфирной связью (через атом серы). Так как цистеины в кутикуле много, метилэйкозаноевая и другие жирные кислоты покрывают чешуйки кутикулы сплошным слоем (F-слой, или слой жирных кислот – fatty acid layer). Пространство между чешуйками кутикулы
100
У между кутикулой и кортексом заполнено липидными пластами, напоминающими липидные пласты рогового слоя. Анализ липидного состава волос показал, что в состав интегральных (ковалентно связанных с цистеином) липидов входит примерно 50% жирных кислот (из них 40% метилэйкозаноевой кислоты), 40% сульфата холестерина, 7% холестерина и 3% жирных спиртов. В состав полярных липидов (формирующих межклеточные липидные пласты) обнаружено около 60% церамидов, 7-10% гликосфинголипидов, 30% сульфата холестерина.
Благодаря липидной прослойке и наличию дисульфидных связей чешуйки кутикулы волоса плотно прилегают друг к другу. Так как все они располагаются в одной плоскости, луч света, падающий на волос, равномерно отражается от его поверхности – волос блестит. Поэтому блеск – обязательный признак здоровых волос. Среди средств, которые наносятся на волосы, присутствует много веществ, которые либо разрушают липидный слой (например, поверхностно–активные вещества шампуней), либо дезорганизируют дисульфидные связи. Наиболее разрушительно на структуру волос воздействует УФ - излучение (солнечный свет) и химическая завивка. Ученые установили, что составы для химической завивки способствует вымыванию из кутикулы особого цистеин–содержащего белка, который обеспечивает сцепление чешуек кутикулы. Причем действие химической завивки не заканчивается после смывания раствора. Некоторое время после этого цистеин–содержащий белок становится слабо связанным с кутикулой и легко вымывается при мытье головы. УФ – излучение, с одной стороны, разрушает липидную прослойку волос, с другой – ослабляет связь цистеин– содержащегося белка с кутикулой. При интенсивном УФ – облучении волос вымывание этого белка происходит даже при купании в морской воде. Это означает, что людям с поврежденными волосами необходимо использовать защитные средства для волос, содержащие УФ – фильтры и антиоксиданты.
Ослабление связи между чешуйками кутикулы приводит к тому, что любые механические воздействия (сильный ветер, расчесывание, изгибы и др.) действует на чешуйки кутикулы так же, как сильный ветер на плохо положенную черепицу. Некоторые чешуйки отлетают, обнажая кортекс, другие приподнимаются, зазубриваются и приходят в беспорядок. Свет, падая на такое волосяное волокно, отражается хаотично и волос перестает блестеть. Кроме того, зазубренные чешуйки кутикулы соседних волос цепляются друг за друга и вызывают запутывание волос. Расчесывание запутанных волос приводит к слущиванию чешуек кутикулы и обнажению кортекса. Порой волосяное волокно оказывается полностью лишенным кутикулы. Конечно, оно теряет прочность и легко обламывается.
Поврежденные волосы нельзя «починить». Можно лишь улучшить их внешний вид и предохранить от дальнейшего повреждения. Это достигается кондиционирующими добавками. В состав кондиционеров входят макромолекулы, которые «липнут» к кортексу и застревают между чешуйками кутикулы. В результате чешуйки временно приклеиваются друг к другу, а скольжение волос восстанавливается. Волосы перестают травмироваться при расчесывании, и процесс разрушения кутикулы приостанавливается. Если при систематическом использовании кондиционеров регулярно обрезать поврежденные концы волос, то есть надежда, что отрастающие волосы окажутся в лучших условиях и будут медленнее разрушаться. В качестве кондиционирующих добавок используются белки (кератин растительного и животного происхождения), липиды (церамиды), полисахариды (хитозан, гиалуриновая кислота), а также любые макромолекулы, которые могут образовывать комплексы с белками и, следовательно, приклеиваться к волосам. Здесь, правда, существует свои тонкости, так как при излишней «липкости» макромолекул, включенных в состав кондиционера, кондиционер будет напоминать липучку для мух, собирая на волосы мелкие частицы пыли и воздуха и вызывая тем самым утяжеление волос и потерю пышности прически. Недостаточно липкий кондиционер будет плохо фиксироваться на волосах, и его защитное действие будет слабым.
Практически при любом облысении наблюдается повреждение волос. Это связано с тем, что женщины, волосы которых редеют, чаще прибегают к химической завивке. Так как при таких видах облысения, как андрогенная алопеция, происходит прогрессирующее
101
истончение волос, то эти волосы становятся особенно чувствительными к повреждающим воздействиям. Применение кондиционеров позволяет улучшить внешний вид волос и замедлить их дальнейшее повреждение. Для того чтобы кутикула вновь отрастающих волос была крепче и устойчивее к вредным воздействиям, используют масла, восстанавливающие липидный барьер волос – масла авокадо, репейное, рапсовое, масла черной смородины, примулы вечерней, бурачника. Кондиционирующим и укрепляющим воздействием на волосы обладает масло жожоба.
|
|
|
