Задача № 7

Мальчик 2 лет, страдает экземой. Обострение проявилось сильным зудом, расчесами, мокнутием кожных покровов. На фоне десенсибилизирующей терапии, применения гормональной мази отмечалось некоторое улучшение. Однако на 3-й день болезни состояние ухудшилось, повысилась температура до 39º С, стал беспокойным, нарушился сон, ухудшился аппетит, усилился зуд. На коже появились везикулезные, высыпания, и ребенок был госпитализирован. При поступлении в стационар: состояние тяжелое, высоко лихорадит, беспокоен, сон непродолжительный, отказывается от еды, выраженный зуд. На коже лица, туловища, ягодиц, в меньшей степени конечностей - обширные эритематозные участки с мокнутием, следы расчесов. На лице на фоне пораженной кожи отмечаются везикулезные высыпания, мелкие, сгрупиpованные, с прозрачным, местами с желтоватым содержимым. Дыхание пуэрильное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца отчетливые. ЧСС - 160 ударов в мин. Слизистая оболочка полости рта и глотки без патологии. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стула не было.

Клинический анализ крови: НЬ - 118 г/л, Эр - 3, 0 х l0 ¹ ² /л, Лейк 18, 0 х l0⁹ /л; п/я -15%, с/я - 54%, э - 3%, л-20%, М - 8%, СОЭ - 43 мм/час.

Определение антител (ИФА) к антигенам: СМV IgG 1/200, IgM отрицательно; ВПГ 1- 11 IgG - отриц., IgM - положит. (1: 400).

ОТВЕТ: Герпетическая инфекция. Герпетиформная экзема Капоши.

1. Герпетическая инфекция острая (первичное инфицирование), герпетиформная экзема Капоши. Инфицированность ЦМВ.

2. Антитела класса Ig M (1: 400) к ВПГ I-II.

3. Дополнительные исследования:

- Вирусологические – обнаружение вируса в носоглоточных смывах, содержимом пузырьков

- серологические в динамике (предпочтительно ИФА с раздельным определением IgM и IgG)

- иммунофлюресценция – соскоб с места высыпаний – обнаружение антигена вируса

- цитологический (неспецифичен) трудно определить, какой это герпес-вирус

- молекулярная гибридизация ПЦР, можно выявить специфическую ДНК-вируса и отдельные фрагменты ДНК

- бак. посев с участков эритемы с определением чувствительности выделенной бактериальной флоры к антибиотикам

- кровь на стерильность

4. Патогенез. Возбудитель характеризуется дерматонейротропностью. Происходит внедрение ВПГ через слизистые и кожные покровы (чаще травмированные) → размножение в месте входных ворот (клиника локальной инфекции с типичными высыпаниями или бессимптомно в 80% случаев)→ проникновение вируса в региональные лимфоузлы, реже в кровь (с возможным развитием генерализованной инфекции → фиксация ВПГ в межпозвоночных ганглиях с длительной (пожизненной) персистенцией в них вследствие внутриклеточной локализации вируса и подавления интерфероногенеза → возможное рецидивирование инфекции под действием провоцирующих факторов, ослабляющих иммунологический контроль (угнетение местного иммунитета и генетически детерминированной дефицит клеточного иммунитета). Вирус – нейтрализующие антитела не выполняют защитных функций, а лишь являются маркерами присутствия вируса в организме.

5. Педиатр, дерматолог, инфекционист.

6. Дифференциальный диагноз: ветряная оспа, пиодермии.

7. Из-за обширности поражения при герпетической экземе легко наслаивается вторичная бактериальная инфекция.

8. Угнетение факторов местного иммунитета. Дефицит клеточного иммунитета. Нарушение нтерфероногенеза. В условиях ослабленного иммунологического контроля невозможна полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса.

9. Экзема Капоши развивается преимущественно при первичном инфицировании и не повторяется. Рецидивирование возможно на фоне выраженного иммунодефицита.

10. Источник – больной и вирусоноситель. Передача инфекции в данном случае - контактным путем.

11. Этиотропное лечение:

- общее – противовирусные средства (ацикловир, ганцикловир, видарабин, фоскарнет)

- средства иммуноинтерферонозамещающей терапии (иммуноглобулины, интефероны)

- местное – вирулицидные средства (бонафтон, теброфен, оксолин, ацикловир, интерферон).

12. Противоэпидемические мероприятия – изоляция больного, кварцевание. Санпросветработа. Общегигиенические навыки.

Ребенок 10 месячного возраста, часто болеющий, непривитой, заболел остро. Заболевание началось с повышения температуры до 38, 4°С, отказа от груди, появления чувства беспокойства, срыгивания, жидкого стула до 3-х раз в сутки, потливости, особенно головы. Температура сохранялась в течение 3-х дней в пределах 37, 8-38, 6°С.  На 4-е сутки ребенок стал плохо держать голову, перестал сидеть, появилось ограничение движения в левой ноге, перестал поднимать правую руку в плечевом суставе. При осмотре на 5-й день болезни: состояние тяжелое, вял, адинамичен, аппетит понижен, гиперемия лица, общая потливость, голову не держит, не сидит, левая нога ротирована кнаружи, тонус мышц в ней понижен, чувствительность сохранена, коленный рефлекс отсутствует.

Клинический анализ крови: Лейк. – 10, 4х10⁹/л, п – 5%, с – 63%, л – 23%, м –7%, СОЭ – 10 мм/ч.

Кровь на парные сыворотки: титр антител к вирусу полиомиелита 2 типа в первой сыворотке 1: 20; во второй сыворотке – 1: 80.

ОТВЕТ: Полиомиелит.