 |
Задача № 9. Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз 30/м3, из них нейтрофилов – 2%, лимфоцитов – 98%, белок – 0,165г/л, сахар – в норме, реакция Панди – слабо положительная (+)
|
|
|
|
Задача № 9
Мальчик 8 лет, заболел ветряной оспой. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37, 3º С. При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Kaтapальных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Адинамичен. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Менингеальных симптомов нет. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга. В детском саду - несколько случаев ветряной оспы.
Анализ мочи общий – без патологии.
Общий анализ крови: Нb - 136 г/л, Эр 4, 2 х l0¹ ² /л Лейк. 5. 5 × 109 /л; п/я - 2%, с; /я -25%, э - 3%, л - 65%, м -5%, СОЭ – 7 мм/час.
Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз 30/м3, из них нейтрофилов – 2%, лимфоцитов – 98%, белок – 0, 165г/л, сахар – в норме, реакция Панди – слабо положительная (+).
ОТВЕТ: Ветряночный энцефалит.
1. Ветряная оспа, типичная, тяжелой степени. Осложнение – энцефалит.
2. Дополнения к анамнезу:
- Контакт с какими инфекционными больными был у ребенка в семье и в детском коллективе?
- Были ли травмы у ребенка с потерей сознания, рвотой?
- Были ли укусы клеща?
- Когда последний раз делали прививки?
- Как протекала беременность, роды, заболевания в раннем возрасте, наблюдался ли у невропатолога, как реагировал на вакцинацию, чем болел ранее?
3. Характеристика возбудителя: вирус герпеса 3 типа (Varicella-Zoster). Вызывает 2 различных по клинике заболевания – ветряную оспу и опоясывающий лишай. ДНК-содержащий вирус, размеры 120-200 нм. Во внешней среде погибает через несколько минут, длительно сохраняется при низких температурах –650 и ниже.
|
|
|
4. Патогенез заболевания: Вирус внедряется в эпителиальные клетки слизистой ВДП, проникает в кровь, фиксируется в коже, слизистых, возможно, и во внутренних органах. Изменения со стороны кожи: расширение капилляров (пятно); серозный отек (папула); отслоение эпидермиса (везикула); в последующем резорбция экссудата с западением крыши пузырька (корочка). При поражении нервной системы инфекционно-аллергического генеза изменения отмечаются в полушариях мозга, мозжечке, реже – в стволе и спинном мозге.
5. Симптомы:
- Полиморфная сыпь (пятно, папула, везикула, корочка) на туловище, конечностях и волосистой части головы
- Общемозговые расстройства (нарушение сознания, судороги)
- Мозжечковые и вестибулярные нарушения (изменена речь, затруднено выполнение координационных проб)
- Статическая атаксия (стоит неуверенно).
6. В ОАК – лейкопения, лимфоцитоз; СМЖ – лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение количества глобулинов (Реакция Панди +).
7. Методы обследования: общие анализы крови и мочи; выделение вируса из элементов сыпи, смывов из зева, из СМЖ (но только в ранние сроки); Серологические исследования (парные сыворотки).
8. Дифференциальный диагноз: стрептодермия, строфулюс, менингококковая инфекция, клещевой энцефалит, энцефалит при кори, краснухе, поствакцинальные энцефалиты и энцефалиты, вызванные вирусом герпеса 1 и 2 типа.
9. Лечение:
- Госпитализация
- Постельный режим
- Иммуноглобулин нормальный человеческий или противогерпетический
- Ацикловир внутривенно, виферон
- Дегидратация (маннитол, лазикс)
- Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации
|
|
|
- Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины и макролиды)
- Препараты, улучшающие мозговое кровообращение и обменные процессы ЦНС (трентал, актовегин)
- Противосудорожные препараты
- В восстановительный период: ноотропы
- Витамины.
10. Консультация: окулист, невропатолог.
11. Прогноз: полное выздоровление через 3-6 недель с остаточными явлениями (парезы, гиперкинезы, эпилепсия) – 15%; летальность до 10%.
Задача № 10
Ребенок в возрасте 3 месяца, поступил в боксированное отделение на 14-й день болезни с диагнозом: ОРВИ, пневмония? Две недели назад на фоне нормальной температуры и хорошего общего состояния появился кашель, который не поддавался лечению и имел тенденцию к учащению, особенно в ночное время. Наблюдался врачом с диагнозом ОРВИ. Через неделю кашель стал приступообразным и сопровождался беспокойством, покраснением лица во время приступа, высовыванием языка и периодически заканчивался рвотой. После приступа наступало улучшение. Вне приступа отмечалась бледность кожных покровов, некоторая одутловатость лица. При поступлении: вялый, бледный, цианоз носогубного треугольника. Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. Зев спокойный. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1, 5 см. Селезенка - край у реберной дуги. Стул, диурез - в норме. В отделении у ребенка отмечалось до 25 приступов кашля в сутки, периодически во время приступа наблюдалась рвота. Мокрота была вязкой и ребенок ее с трудом откашливал. Известно, что в семье у его дедушки в течение 3 недель отмечался кашель.
На рентгенограмме: усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочных полей, треугольная тень в средней доле правого легкого.
При бактериологическом исследовании слизи из носоглотки - обнаружена палочка Haemophilus pertussis.
Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л, Эр - 4, 0 х l0¹ ² /л, Лейк - 30 х l0 9/л; п/я - 3%, с/я - 20%, л - 70%, м - 7%; СОЭ - 3 мм/час.
ОТВЕТ: Коклюш, спазматический период.
Коклюш, период спазматического кашля.
2. Тяжелое течение: признаки гипоксии (вялость, бледность, акроцианоз); развитие осложнений: ателектаз легких и кровоизлияния в конъюнктивы глаза.
|
|
|
3. Источник заражения – дедушка, у которого в течение 3-х недель отмечался кашель.
4. Подтверждает диагноз:
А) в посеве из носоглотки обнаружены палочки Bordetella pertussis
Б) со стороны общего анализа крови – лейкоцитоз, лимфоцитоз при умеренно сниженной СОЭ
В) R-обследование – ателектаз правого легкого.
Дополнительные исследования:
- идентификация возбудителя посредством ПЦР
- серодиагностика – парные сыворотки в РНГА, ИФА и РА.
5. Патогенез приступа кашля: бактерии прикрепляются к клеткам реснитчатого эпителия трахеи и выделяются факторы патогенности:
- возбуждаются рецепторы, входящие в состав блуждающего нерва, иннервирующие слизистую оболочку дыхательных путей
- возбуждение с N. vagus и коклюшный токсин в зоне кашлевого рефлекса и дыхательного центра формируют очаг стационарного возбуждения.
6. ЛОР-врач может выявить неярко выраженные воспалительные изменения со стороны верхних дыхательных путей. Невропатолог: признаки энцефалопатии (вялость, угнетение рефлексов и навыков).
7. Характерные изменения со стороны легких:
- «коклюшное легкое» (физикальные данные – вздутие легочной ткани. R-симптомы – повышение прозрачности легочного рисунка, инфильтраты в сердечно-печеночном углу или в нижне-медиальных отделах; низкое стояние диафрагмы, расширение легочных корней, «сетчатость» рисунка);
- осложнения с типичной картиной – бронхит и бронхолит, пневмония, ателектазы.
8. Дифференциальный диагноз с пневмонией в данной ситуации: начало без интоксикации и повышения температуры, длительность заболевания (14 дней), цикличность (смена периодов), характерные приступы кашля, R-картина, общий анализ крови.
9. Лечение:
- Оксигенотерапия (прогулки, ГБО, кислородная палатка);
- Антибиотики (левомицетин сукцинат, макролиды, цефалосприны 3 покол. );
- Восстановление бронхиальной проходимости (муколитики, мукокинетики, ингаляции, санация мокроты после приступа);
- Противокашлевые – либексин, синекод, препараты кодеина;
- Для подавления активности дыхательного центра- нейролептики – аминазин, транквилизаторы - диазепам, седуксен, фенобарбитал;
- Витамины.
10. Противоэпидемические мероприятия:
- Изоляция больного на 14 дней
- Проветривание, влажная уборка
- Обследование контактных: дети до 14 лет – мазки № 2
- Карантин на 7 дней.
11. Исходы заболевания:
- Выздоровление
- При тяжелом течении заболевания и развитии осложнений (у детей раннего возраста, непривитых) с ВУИ (цитомегаловирусная инфекция) – летальный исход.
12. Да. АКДС, Тетракок. Вакцины включены в календарь прививок.
|
|
|
