 |
Задача № 56. Ультразвуковое исследование: печень увеличена, паренхима равномерно повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности
|
|
|
|
Задача № 56
Девочка 7 лет, в возрасте 1 года перенесла ОРЗ, осложнившееся пневмонией. Лечилась в стационаре, получала переливание препаратов крови. В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случаи вирусного гепатита в детском саду) в сыворотке крови обнаружен HBsAg и двукратное повышение АлАТ. Поставлен диагноз: гепатит В, безжелтушная форма. В дальнейшем проводилось диспансерное наблюдение. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако сохранялась персистенция HBsAg. За 3 месяца до поступления в клинику лечилась у стоматолога. Заболевание началось с ухудшения самочувствия, стала быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела до 37, 5º С, потемнела моча. При поступлении: состояние средней тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные телеангиоэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце - без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень плотная выступает из-под реберной дуги на 4 см, селезенка ниже реберной дуги на 2 см. Моча темная.
Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего -53 мкмоль/л, коньюгированного - 40 мкмoль/л,, активность АЛА Т - 960 Ед/л, АсА Т - 780 Ед/л, тимоловая проба - 15 ед., альбумин - 55%, y-глобулин - 23%.
Серологические вирусные маркеры гепатитов: НВsАg (+), anti-Нbcor общ. (+), anti-НDV (+), Anti - НСV (-), anti-НAV IgM (-), anti-НВе (+).
Ультразвуковое исследование: печень увеличена, паренхима равномерно повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Портальная вена с плотными стенками, 7 мм в диаметре. Селезеночная венa в области ворот селезенки 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной формы, гипотоничен, в полости виден осадок пристеночного характера. Стенки - 2 мм, плотные. Хвост поджелудочной железы отечен - до 26 мм. Паренхима железы сниженной эхогенности.
|
|
|
ОТВЕТ: Хронический гепатит В, острый гепатит дельта (суперинфицирование).
Хронический гепатит В, острый гепатит-дельта (суперинфицирование).
2. Ошибка первичного диагноза: не диагностирован хронический гепатит В.
3. Ухудшение связано с развитием дельта-суперинфекции у больного с хроническим гепатитом В (после лечения у стоматолога).
4. По биохимическому анализу – нарушение пигментного обмена (повышение билирубина за счет прямого), активность АЛТ, АСТ (цитолиз). Нарушение белково-синтетической функции печени: – диспротеинемия: повышение гамма-глобулинов и тимолового теста. Серологический анализ – отсутствуют маркеры гепатитов А и С. Определяются: анти HDV-маркер гепатита D. HВsAg – свидетельствует о гепатите В, анти-HВe – характеризует высокую инфекциозность. Анти-HВcor-суммарные в организме имеются ранее наработанные антитела к вирусу гепатита В.
5. Спектр серологических маркеров: дельта-инфекция на фоне репликативной формы хронического гепатита В.
6. Инфицирование произошло парентеральным путем при лечении у стоматолога.
7. Причина «потемнения» мочи: повышается уровень билирубина за счет водорастворимой фракции и его экскреция с мочой, уробилиноген.
8. УЗИ органов брюшной полости: умеренный фиброз печени. Холецистит, застой желчи. Интерстициальный реактивный панкреатит.
9. Лечение:
- Госпитализация;
- Базисная терапия (диета, режим – постельный, обильное питье);
- Этиотропная - интерфероны (реаферон, виферон, роферон, интрон А-курс 12 мес. );
- Дезинтоксикация (инфузионная терапия – р-р глюкозы в/в);
- Спазмолитики;
- Холекинетики, холинолитики (урсофальк);
- Коррекция метаболических нарушений (рибоксин, гептрал); гепатопротекторы – (эссенциале, карсил).
10. Прогноз заболевания: почти всегда неблагоприятный, выздоровление редко. Чаще хронический гепатит с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени (70 - 80%).
|
|
|
11. Профилактические мероприятия. Выявление и нейтрализация источника – осмотр детей и сотрудников. Прерывание путей передачи инфекции: использование одноразового инструментария, индивидуализация предметов личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалка, расческа). Вакцинация против гепатита D не разработана. Иммунитет против гепатита В является профилактикой гепатита D
Задача № 57
Мальчик 3 лет поступил в стационар с диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма. В группе детского сада, которую посещает мальчик, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом: гепатит. При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАТ до 85 Ед/л. Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось. Из анамнеза: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4 раз в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако к врачу не обращались. Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36, 6º С. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень уплотнена, безболезненна, край ее выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отмечается болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря. Пальпируется край селезенки.
Биохимический анализ крови: белок общий - 70 г/л, альбумины - 30 г/л, ypoвень билирубина общего - 17 мкмоль/л, коньюгированного - 10 мкмоль/л, активность АлАТ - 210 Едlл, АсАТ - 190 Едlл, тимоловая проба - 5 ед.
Серологические вирусные маркеры гепатитов: anti-НAV IgM (-), HBsAg (+), anti-Нbcor IgM (+), HBeAg (+), ДНК НВV (+), anti-HCV (-).
УЗИ органов брюшной полости: ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и среднеочаговых структур с амплитудой сигнала до 1/2 от mах. Стенки желчного пузыря утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Почки не изменены.
|
|
|
ОТВЕТ: Хронический гепатит В.
Хронический гепатит В, фаза репликации. Холецистит.
2. По биохимическому анализу крови: гипоальбуминемия; повышение АЛТ, АСТ, уровня прямого билирубина. По серологическому анализу: обнаружение HВsAg маркера наличия ВГВ (свидетельствует об инфекции), HВsAg (+) характеризует высокую инфекционность сыворотки крови. Об активной репликации вируса можно судить по обнаружению: anti-HВcor IgM, ДНК HBV, HВeAg, то есть у больного имеет место активно текущий хронический гепатит.
3. Прогноз – высокий риск развития цирроза печени.
4. Дифференциальный диагноз: острые вирусные гепатиты А, В, С; дискинезия желчевыводящих путей; глистные инвазии; иерсиниозы.
5. Лечение. Госпитализация.
А) базисная терапия - диета, стол №5, режим с ограничением физической нагрузки, обильное питье;
Б) противовирусная терапия – реаферон, виферон, роферон, интрон;
В) холинокинетики, стабилизаторы клеточных мембран, спазмолитики;
Г) для коррекции холестаза – урсофальк;
Д) витаминотерапия;
6. При пункционной биопсии печени можно определить нарушение целостности пограничной пластинки. Дистрофические процессы в гепатоцитах будут сочетаться с воспалительно - пролиферативными изменения в строме печени. Характерны некрозы от портальных трактов к центральным венам. Биопсия
помогает в разграничении активного и персистирующего гепатита. Однако, большинство критериев весьма условно.
7. УЗИ органов брюшной полости:
- Очаговые изменения печени
- Умеренный фиброз печени (амплитуда сигнала)
- Признаки холецистита и нарушения сгущения желчи.
8. Первичный диагноз неверен. Но он выставлен с учетом осмотра и данных эпид. анамнеза. Возможность его окончательной отмены появилась после получения результатов серологического обследования – маркеры на гепатит А отсутствуют, имеются маркеры на ВГВ и анамнестические данные.
|
|
|
9. Критерии диагностики хронического гепатита В:
- Характерный эпид. анамнез (парентеральный анамнез): в отдаленном периоде и лечение в стационарах и амбулаторно:
- Длительные диспепсические расстройства и астенического синдрома
- Длительный гепатолиенальный синдром
- Внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, пальмарная эритема)
- Лабораторное подтверждение и данные УЗИ
- Отечно-асцитический синдром.
10. Профилактические мероприятия. Выявления и нейтрализация источника – осмотр детей и сотрудников, при необходимости определение HВsAg. Прерывание путей передачи инфекции: использование одноразового инструментария, индивидуализация предметов личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалка, расческа). Специфическая профилактика – вакцинация против гепатита В (вакцина Комбиотех – РФ, Энджерикс В, Эувакс В, Бубо-М).
|
|
|
