 |
Задача № 58. ОТВЕТ: Гепатит С.. Серологические вирусные.маркеры гепатитов: НВsАg (-), anti-Нbcor общ. (-), anti-НDV (-), Anti - НCV (+), PHK HCV (+).
|
|
|
|
Задача № 58
Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость. Известно, что мальчик в 6-летнем возрасте лечился в реанимации после автокатастрофы. В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на НВsAg, anti-Hbcor общий, anti-HAVIgM – были отрицательными. Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит «ни А, ни В» по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты. При поступлении: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиоэктазии. Зев чист, легкие и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на 2, 5 см, селезенка – на 0, 5 см.
Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего -12 мкмоль/л, коньюгированного - 5 мкмoль/л,, активность АЛАТ - 200 Ед/л, АсА Т - 170 Ед/л, общий белок – 82 г/л тимоловая проба - 10 ед., сулемовая проба – 1, 4 ед.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр – 4, 0 х l0¹ ² /л, цв. п. – 0, 9, Лейк –4, 8 х l09 /л; п/я - 1%, с/я - 39%, л - 57%, э – 1%, м - 2%; СОЭ - 3 мм/час
Серологические вирусные. маркеры гепатитов: НВsАg (-), anti-Нbcor общ. (-), anti-НDV (-), Anti - НCV (+), PHK HCV (+).
Ультразвуковое исследование: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки – без изменений.
ОТВЕТ: Гепатит С.
|
|
|
Хронический гепатит С с высокой степенью активности.
2. Дополнительный исследования для исключения ВГА и ВГС: анти ВГА IgM, анти ВГА IgG, анти ВГС, протеинограмма, коагулограмма, иммунограмма, пункционная биопсия печени.
3. По биохимическому анализу крови: явления цитолиза – повышение АЛТ, АСТ, нарушения белково-синтетической функции печени – повышение тимоловой, снижение сулемовой пробы. По серологическому анализу – исключены вирусный гепатит В, D. Определяются маркеры вирусного гепатита С: анти HCV (+), РНК HCV(+) – показатели репликативной активности.
4. УЗИ органов брюшной полости: умеренный фиброз печени. Гипотония желчного пузыря.
5. Дифференциальный диагноз: вирусные гепатиты А, В, D, цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей, холецистит, панкреатит.
6. Срок заболевания – примерно 6 лет (после лечения в реанимационном отделении).
7. Лечение:
- Госпитализация;
- Базисная терапия (диета, режим – постельный, обильное питье);
- Этиотропная - интерфероны (реаферон, виферон, роферон, интрон А-курс 12 мес. );
- Дезинтоксикация (инфузионная терапия – р-р глюкозы в/в);
- Спазмолитики;
- Холекинетики, холинолитики (урсофальк);
- Коррекция метаболических нарушений (рибоксин, гептрал), гепатопротекторы – (эссенциале, карсил).
8. Прогноз: неблагоприятный, формирование цирроза печени в течение 10-30 лет в зависимости от наличия способствующих факторов и инфицирования другими вирусами; гепатоклеточная карцинома.
9. Амбулаторное наблюдение за больными:
- Наблюдение в КИЗе врачом-инфекционистом (кроме этого, «Д»-учет может осуществлять специализированный гепатологический центр или инфекционный стационар, где выставлен диагноз;
- Осмотр не реже 1 раза в 3 месяца;
- УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 6 месяцев;
- Определение маркеров ВГС
- При проведении медикаментозного лечения частота, объем и характер исследований определяется индивидуально.
|
|
|
10. Предполагаемые изменения в печени при пункционной биопсии: сочетание дистрофических процессов в гепатоцитах, воспалительных в строме с некрозами.
Задача № 59
Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38 – 38, 6º С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1 – 2 раза и кашицеобразный стул, с небольшим количеством слизи и зелени до 3 – 4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка. Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз «аппендицита» был снят, и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: «грипп, кишечная инфекция». В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, темная моча. Язык малиновый.
Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л, Эр – 4, 0 х l0¹ ² /л, цв. п. – 0, 9, Лейк –13, 0 х l09 /л; п/я - 10%, с/я - 45%, л - 20%, э – 10%, м - 15%; СОЭ - 20 мм/час
Анализ кала на кишечную группу: отрицателен
Анализ мочи на желчные пигменты – (++)
Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего -68, 4 мкмоль/л, коньюгированного – 46, 4 мкмoль/л,, активность АЛАТ - 64 Ед/л, АсА Т – 46, 2 Ед/л, тимоловая проба - 6 ед., холестерин – 6, 5 ммоль/л
ОТВЕТ: Иерсиниоз кишечный, иерсиниозный гепатит.
Кишечный иерсиниоз, смешанная форма. Иерсиниозный гепатит.
2. Дифференциальная диагностика: вирусные гепатиты, псевдотуберкулез, грипп, брюшной тиф, сальмонеллез, скарлатина.
3. Источник инфекции: человек и животные (чаще грызуны) Путь инфицирования - чаще пищевой.
4. Дополнительные исследования:
- Бак посев кала и мочи на иерсиниоз
- Кровь на иерсиниоз методом парных сывороток в РПГА
- Обнаружение антигена иерсинии в кале, моче, смыве в ИФЛ
- Маркеры вирусных гепатитов - отрицательные результаты.
5. Консультация: хирург, педиатр.
6. Да.
7. Лечение на догоспитальном этапе - парацетамол, холод на живот.
|
|
|
8. Лечение в стационаре:
- Постельный режим
- Диета (печеночный стол) – стол 5
- Этиотропная терапия - левомицетин, цефалоспорины III поколения, сумамед, при торпидном течении - фторхинолоны
- Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации
- НПВП (ибупрофен)
- Антигистаминные препараты (фенкарол, супрастин).
9. Инфузионная терапия необходима. Состав капельницы: глюкоза + калия хлорид 4% - 300 мл + инсулин 6 ЕД, физ. раствор + рибоксин.
10. Возможные осложнения: кардит, панкреатит, артрит, менингит, нефрит, пневмония, остеомиелит, при септических формах - микроабсцессы. ИТШ.
11. Выписка по клиническому выздоровлению с обязательным контролем температуры и общего состояния в течение 3-х недель. Затем - допуск в детский коллектив.
12. Противоэпидемические мероприятия: дератизация, соблюдение правил обработки овощей, контроль за работой пищеблока.
13. Нет.
Эталон к задаче № 43
1. Болезнь кошачьих царапин, типичное течение: тяжелая форма.
Осл: Пневмония. ДН 1-2 ст.
2. Природным очагом инфекции являются грызуны, птицы. Кошки – пассивные переносчики возбудителя.
3. Дифференциальный диагноз: Бактериальный лимфаденит, лимфогранулематоз, туберкулез лимфатических узлов, туляремии кожно-бубонная форма.
4. Анализ периферической крови - лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, ускоренное СОЭ – умеренные признаки воспаления.
5. Острая хламидийная инфекция.
6. Дополнительные методы исследования: специфическая диагностика – гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов, положительный кожный тест, ПЦР.
7. Патогенез: Проникновение в организм человека через поврежденные кожу, слизистые оболочки ---- возникновение первичного эффекта в месте входных ворот ---- лимфогенным
путем в региональные лимфоузлы---- интенсивное размножение: выделение токсина---- лимфоадениет ---- гематогенная диссиминация (печень, селезенка, ЦНС).
8. Дополнительные инструментальные исследования: ренгенография органов грудной клетки. Биохимия крови – билирубин, АлТ, АсТ.
9. Консультация - хирурга.
10. Клинические формы: Типичные – регионарный лимфаденит. Атипичные – железисто-глазная, ангинозная, абдоминальная, легочная, церебральная.
11. Лечение преимущественно симтоматическое. При нагноение лимф. узла рекомендуется удаление гноя путем пункции. Антибактериальные препараты группы макролидов (эритромицин, сумамед, рулид, ровамицин) в возрастной дозировке 5-7 дней. Физиотерапевтические процедуры на лимфоузел (УВЧ). При тяжелом течение кортикостероидные препараты курсом 5-7 дней.
12. Следует избегать царапин и укусов кошки. Спецефическая профилактика не разработана.
|
|
|
