 |
Задача № 40
|
|
|
|
Девочка 2 мес. Родилась в срок, на грудном вскармливании. Психическое и физическое развитие соответствует возрасту. У отца ребенка в последние 2 недели отмечался кашель. Со слов мамы при нормальной температуре у ребенка появился кашель, который в последующие дни усиливался. Через неделю ребенок госпитализирован по тяжести состояния с диагнозом ОРВИ, пневмония? При поступлении: состояние средней тяжести. Бледная. Кашель приступообразный, сопровождается цианозом лица, иногда рвотой, отхождением густой, вязкой мокроты. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Сердечные тоны громкие, тахикардия. По внутренним органам без особенностей. В конце второй недели заболевания состояние стало тяжелым. Лицо одутловатое, цианоз носогубного треугольника сохранялся постоянно. Кашель усилился, стал приступообразным до 20 – 30 раз в сутки с рвотой. Периодически у ребенка отмечалась остановка дыхания, во время которой он синел, и несколько раз отмечались судороги. Затем появилась температура тела до 38, 5º С, в легких стали выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы, появилась постоянная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Сердечные тоны приглушены, ЧСС до 160 ударов в мин. Ребенок стал вялый, временами беспокойный. Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной пневматизации, большое количество мелкоочаговых теней, особенно в прикорневых и нижних отделах.
Клинический анализ крови: НЬ - 128 г/л, Эр – 3, 8 х l0¹ ² /л, цв. п. – 0, 87, Лейк –18, 2 х l09 /л; п/я - 5%, с/я - 19%, э – 5%, л - 61%, м - 10%; СОЭ - 8 мм/час.
ОТВЕТ: Коклюш, тяжелая форма.
Коклюш, период спазматического кашля, тяжелой степени тяжести. Осложнение – пневмония.
|
|
|
2. Постоянное нарастание клинических симптомов – начало заболевания без температуры, только кашель, который в динамике усиливается (продромальный период). Затем наступает период спазматического кашля – кашель становится приступообразным, приступы заканчиваются рвотой, отхождением густой вязкой мокроты. В этом периоде развивается осложнение – пневмония (повышение температуры, мелкопузырчатые хрипы в легких), одышка.
Тяжелую степень тяжести можно поставить на основании:
- частота приступов кашля достигает 30
- цианоз лица при кашле
- нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы
- дыхательные расстройства
- энцефалопатические явления.
3. Источник заболевания – отец (у него кашель в течение 2-х последних недель).
4. Бактериологическое исследование мазка с задней стенки глотки на коклюш. Серодиагностика – парные сыворотки (позднее появление антител).
ОАК – лейкоцитоз, лимфоцитоз при нормальном или умеренно пониженном СОЭ, начиная с катарального периода.
5. Патогенез кашля. Факторы патогенности, в первую очередь, коклюшный токсин возбуждают рецепторы афферентных волокон, входящих в состав блуждающего нерва, иннервирующего слизистую оболочку дыхательных путей. Это возбуждение передается в дыхательный центр, где постепенно формируется очаг стационарного возбуждения. Он способствует переходу допороговых в обычных ситуациях раздражителей в пороговые. Кашель при коклюше может возникнуть под влиянием любого фактора.
6. На R-грамме определяется повышение пневматизации, большое количество мелкоочаговых теней, что соответствует развившейся очаговой бронхопневмонии. Тяжесть состояния во многом зависит от размера очага.
7. Осложнения – пневмония, гипоксическая энцефалопатия..
8. Лейкоцитоз, лимофцитоз, нормальная СОЭ.
9. Больной должен лечиться в отделении интенсивной терапии.
10. Особенности коклюша у детей раннего возраста: протекает тяжело, продромальный период укорочен, спазматический удлиняется, характерные репризы и язвочка на уздечке языка отсутствуют, часто апноэ, волнообразность течения, часто - осложнения.
|
|
|
11. Консультация невропатолога.
12. Лечение в реанимационном отделении.
- Оксигенотерапия.
- Восстановление бронхиальной проходимости:
- муколитики (йодистый калий), мукокинетики (эуфиллин)
- аэрозольная терапия: ингаляции бикарбоната натрия, эуфиллина, аскорбиновой к-ты, новокаина. Аэрозольные препараты для снятия бронхоспазма (беротек, атровент и др. )
- посттуральный дренаж (положение с поднятой тазовой частью)
- Противокашлевая терапия – препараты психотропного ряда (нейролептики, транквилизаторы из группы диазепама, седуксен, фенобарбитал, дибазол)
- Антибактериальная терапия – макролиды, ампициллин, левомицетин сукцинат, аминогликозиды.
- Специфический иммуноглобулин
- При апноэ и энцефалопатии:
- при остановке дыхания – искусственное дыхание, при частых - ИВЛ
- кислород
- введение глюкозы с кокарбоксилазой, аскорбиновой кислотой
- глюкокортикостероиды
- противосудорожная терапия – увеличивается доза седуксена (до 2-3 раз в сутки)
- дегидратационная терапия – лазикс 1мг/кг/сутки
- инфузионная терапия (осторожно) не более 50-70 мл/кг/сутки.
13. Вакцинопрофилактика – АКДС-вакцина с 3-месячного возраста, туровая вакцинация, 3 инъекции с интервалом в 1 месяц (одновременно проводится профилактика коклюша, дифтерии, столбняка). Ревакцинация через 12-15 месяцев после законченной туровой вакцинации. Бесклеточная коклюшная (Инфанрикс (АаКДС)).
|
|
|
