 |
26. Объем медицинской помощи при СДС во время спасательных работ. Определение жизнеспособности конечностей.
|
|
|
|
26. Объем медицинской помощи при СДС во время спасательных работ. Определение жизнеспособности конечностей.
Первая и доврачебная помощь заключается в освобождении раненых из завалов, выносе их в безопасное место. Непосредственно перед освобождением от компрессии на поврежденную конечность накладывается жгут. В порядке само- и взаимопомощи накладываются асептические повязки на раны с использованием ИПП. При кровотечении выполняется временная остановка кровотечения наложением давящей повязки. Обезболивание достигается введением 1 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика. Транспортная иммобилизация осуществляется подручными средствами. При отсутствии противопоказаний (ранение живота и др. ) пострадавшего, находящегося в сознании, обеспечивают обильным питьем, желательно щелочным.
Если у фельдшера возникает подозрение на СДС, то он должен наладить внутривенную инфузию кристаллоидных растворов, которую необходимо продолжать в процессе эвакуации. Кроме того, фельдшер подбинтовывает обильно промокшие раневым отделяемым повязки, исправляет ошибки, допущенные при оказании первой помощи. При выраженном отеке конечности ее освобождают от обуви и одежды.
В случае оказания помощи пострадавшим с подозрением на СДС специализированными бригадами после извлечения из-под завалов и оказания первой помощи по возможности проводят неотложные мероприятия первой врачебной и квалифицированной помощи. Инфузионную терапию начинают в максимально ранние сроки. Внутривенно вводят кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители. Учитывая развитие ацидоза и его значимость в патогенезе СДС, целесообразно введение 4% раствора гидрокарбоната натрия (200 мл). В качестве антагониста калия по действию на сердечно-сосудистую систему внутривенно вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Для стабилизации клеточных мембран используют глюкокортикоиды в больших дозах. При иммобилизации заменяют импровизированные шины табельными из комплекта Б-2.
|
|
|
Оценка степени жизнеспособности конечности проводится врачом на основании определения вида ишемии:
• компенсированная ишемия (сохранены движения, тактильная и болевая чувствительность) — конечность жизнеспособна, угрозы массивных некрозов нет;
• декомпенсированная ишемия (утрачены активные движения, снижена или утрачена тактильная и болевая чувствительность) — конечность условно жизнеспособна, для ее спасения необходимо экстренное восстановление адекватного кровотока;
• необратимая ишемия (утрачены даже пассивные движения, наступило трупное окоченение мышц) — сохранение конечности невозможно, единственно возможная дальнейшая тактика — ее ранняя ампутация.
Определив, что ишемия необратима, необходимо оставить или вновь наложить кровоостанавливающий жгут на конечность и транспортировать пострадавшего в стационар с наложенным жгутом. Цель — максимально изолировать заведомо нежизнеспособный сегмент как источник интоксикации до ампутации.
27. Методы определения величины кровопотери.
непрямые (по клиническим признакам, визуально, расчетные методы)
прямые (взвешивание салфеток, взвешивание больного, колориметрический, метод электропроводности, плотности крови и др. )
Для определения объема кровопотери можно использовать показатель шокового индекса Алговера-Бурри (1967), определяемый соотношением частоты пульса и уровня систолического артериального давления. При индексе 0, 8 и менее — объем кровопотери равен 10% ОЦК, при 0, 9-1, 2 — 20%, при 1, 3-1, 4 — 30%. при 1, 5 и выше — 40% ОЦК и более.
|
|
|
Клиника кровопотери зависит от величины скорости кровопотери
до 10% ОЦК — нарушений гемодинамики нет;
до 20% ОЦК —небольшая бледность, слабость, пульс до 100, АД снижается до 100;
до 30% ОЦК — резкая бледность, холодный пот, адинамия, пульс чаще 120, АД меньше 100, но больше критического, оли-гурия;
больше 30% ОЦК —элементы расстройства сознания, пульс до 140, АД меньше критического, анурия.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ
(Clark, 1951) Голень — 0, 5—1 литра, Бедро — 0, 5—2, 5 литра, Таз —0, 8—2—3 литра.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ ПО РАЗМЕРУ РАНЫ
(Grant, 1951)
Одна кисть—10% ОЦК,
две кисти —20% ОЦК.
три кисти —30% ОЦК,
четыре кисти —40% ОЦК.
На госпитальном этапе величину кровопотери можно определить на основании лабораторных исследований, определяющих степень разжижения крови, гемодилюция достигает максимума к концу 2—5 суток.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ
Номограмма Дженкинса
Определение ОЦК по Филлипсу-Пожарицкому. ОЦК = Vx(Ht2/ ht1-Ht2)
Vx— объем влитой плазмы, полиглюкина, Ht1— гематокрит до вливания плазмы, Ht2— гематокрит после вливания плазмы.
28. Методы временной и окончательной остановки кровотечения на этапах медицинской эвакуации. Требования к наложению кровоостанавливающего жгута.
• Временная остановка кровотечения направлена на предупреждение массивной кровопотери и позволяет выиграть время для окончательной остановки кровотечения
•• Наложение давящей повязки показано для остановки небольших наружных кровотечений: венозных, капиллярных, из артерий мелкого калибра, кровотечений из ран, расположенных на туловище (например, на ягодичной области), предплечье, голени, волосистой части головы. На рану накладывают стерильную марлевую салфетку, сверху — неразмотанный бинт или подручный материал, а затем накладывают тугую циркулярную повязку
•• Пальцевое прижатие артерий на протяжении к кости останавливает кровотечение практически моментально. Недостаток — небольшая длительность (10–15 мин) из-за утомления рук оказывающего первую помощь, однако за это время можно применить другие методы остановки кровотечения, например наложить жгут ••• Общую сонную артерию прижимают к поперечному отростку СVI ••• Подключичную артерию — в надключичной ямке к I ребру ••• Плечевую артерию — к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы на внутренней поверхности плеча ••• Бедренную артерию — к лобковой кости на середине расстояния между лобком и верхней передней остью подвздошной кости. Давление производят большими пальцами обеих рук или кулаком ••• Подколенную артерию прижимают к задней поверхности большеберцовой кости в области подколенной ямки
|
|
|
•• Наложение жгута показано при кровотечениях из бедренной или плечевой артерий. Венозные кровотечения останавливают тугой повязкой и возвышенным положением конечности. Вместо стандартного кровоостанавливающего жгута могут быть использованы различные подручные средства и матерчатые закрутки
••• Жгут накладывают проксимальнее раны ••• Критерий адекватности наложения жгута — остановка кровотечения. Продолжающееся кровотечение может свидетельствовать о неполном пережатии артерии и кровотечении из одномоментно повреждённых вен ••• Жгут необходимо наложить через подкладку, нельзя накладывать на кожу ••• Максимальный срок — 2 ч, по истечении которых необходимо снять жгут, проводя пальцевое прижатие артерии тотчас выше раны. Через небольшое время жгут наложить вновь, причём проксимальнее предыдущего уровня. При наложении жгута следует зафиксировать время наложения (время записывают прямо на кожу или под жгутом оставляют бумажку с записью времени)
•• Максимальное сгибание конечности в суставе с дополнительным сдавлением сосуда за счёт укладки над артерией валика (бинта), приводит к прекращению кровотечения ••• Предплечье максимально сгибают в локтевом суставе и фиксируют с помощью бинта к плечу ••• При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области верхнюю конечность заводят за спину со сгибанием в локтевом суставе и фиксируют бинтом или обе руки заводят назад со сгибанием в локтевых суставах и притягивают друг к другу бинтом ••• Нижнюю конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах и фиксируют
|
|
|
•• Прижатие сосуда в ране пальцами и наложение зажима на кровоточащий сосуд применяют, в основном, во время хирургических вмешательств.
• Окончательная остановка кровотечения •• Перевязка сосуда в ране или на протяжении •• Прошивание мягких тканей и перевязка их вместе с находящимся в них сосудом •• Электрокоагуляция сосуда •• Наложение сосудистого шва или протезирование сосуда •• Тампонада раны •• Прижатие к ране паренхиматозного органа тампона, смоченного горячим (50–70 °С) стерильным 0, 9% р-ром натрия хлорида на 3–5 мин •• Воздействие низкой температурой •• Для паренхиматозных кровотечений — обработка рассеянным лучом лазера, потоком плазмы •• Химический метод — применение сосудосуживающих средств (1–2 мл 0, 1% р-ра эпинефрина) или средств, повышающих свёртываемость крови (например, 10 мл 10% р-ра кальция хлорида) •• Биологические методы ••• Тампонада раны мышцей или сальником ••• Применение тромбина, губки с фибрином, гемостатической губки ••• Переливание препаратов и компонентов крови.
|
|
|
