 |
Ситуация 45. Жалобы. Анамнез заболевания. Анамнез жизни. Объективный статус. Результаты лабораторных методов обследования
|
|
|
|
Ситуация 45
Больной К. 62 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
На одышку, возникающую при обычной физической нагрузке и в покое, давящие боли за грудиной, некупирующиеся при приёме 2 таблеток нитроглицерина, общую слабость, повышенную утомляемость
Анамнез заболевания
- Полгода назад перенес инфаркт миокарда.
- 2 недели назад появились давящие боли за грудиной, одышка при обычной физической нагрузке (ходьба обычным шагом) и в покое.
- В течение недели боли за грудиной усилились, стали появляться в покое, приём нитроглицерина – без эффекта.
Анамнез жизни
- Рос и развивался нормально.
- Семейный анамнез: отец умер в возрасте 53 лет от инфаркта миокарда.
- Вредные привычки: курит по 10-15 сигарет в день с 18 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 86 кг. ИМТ 29, 8 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Нерезкий цианоз губ, крыльев носа. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания – 18 в мин. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая – правый край грудины, левая – в V межреберье на 1, 5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС – 65 в минуту, АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9× 8× 7 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение тропонинов I и T, КФК-МВ
|
|
|
| Наименование | Нормы | Результат |
| ТропонинТи I | 12, 6 | |
| КФК-МВ | 1, 8-19, 4 | 42, 4 |
Исследование уровня 17-гидроксикортикостероидов (17-ОКС) в моче
| Наименование | Нормы | Результат |
| 17-ОКС | 0, 05-0, 36 | 0, 07 |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 65 уд. /мин., электрическая ось вертикальная. Признаки очаговых (некроз, ишемия) изменений миокарда передне-перегородочной области и верхушки левого желудочка.
Эхокардиография
ЭхоКГ: Аорта уплотнена, не расширена, 3, 3 см (N – менее 4, 0 см).
Левое предсердие не увеличено, 3, 4 см (N – менее 4, 0 см).
Полость левого желудочка не расширена, КДР 5, 2 см (N – менее 5, 6 см), КСР 3, 1 см (N – менее 3, 7 см).
Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная, ФВ – 62% (по Симпсону).
Выявлены зоны гипокинезии передне-перегородочно-верхушечной области с пародоксальном движением стенки в области верхушки сердца.
Межжелудочковая перегородка не утолщена: 1, 0 см (N – 0, 7 – 1, 2 см).
Задняя стенка левого желудочка утолщена: 0, 9 см (N – меньше 1, 1 см).
Аортальный клапан: створки уплотнены, кальциноза створок нет, амплитуда раскрытия нормальная. АК 1, 9 см (N более 1, 6 см).
Митральный клапан: створки уплотнены, кальциноза створок нет, противофаза есть.
Правый желудочек не расширен (ПЭР 2, 6 см, N – меньше 3, 0 см).
Признаков лёгочной гипертензии нет.
Тромбоза левого желудочка нет.
Выпота в полость перикарда нет.
Патологические потоки в полости сердца не выявлены.
Заключение: Полости сердца не расширены. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Признаки очаговых изменений передне-перегородочно-верхушечной области.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Заключение: структурных изменений со стороны осмотренных органов не выявлено.
|
|
|
