 |
Ситуация 41. Жалобы. Анамнез заболевания. Анамнез жизни. Объективный статус. Результаты лабораторных методов обследования
|
|
|
|
Ситуация 41
Мужчина 60 лет пришел на прием к врачу-терапевту участковому в поликлинику
Жалобы
На повышение артериального давления, максимально до 185/110 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью (преимущественно теменная область), тошнотой, снижением работоспособности.
Анамнез заболевания
Повышение артериального давления отмечает более 9 лет. Первые годы артериальное давление повышалось до 150/90 мм рт. ст. возникало только на фоне выраженного эмоционального перенапряжения, последние два года повышение артериального давления стал отмечать чаще, самостоятельно принимал капотен под язык с положительным эффектом. В течение недели эпизоды повышения артериального давления были ежедневны, в связи с чем обратился к врачу. Пациент указывает, что всегда имел лишний вес, но за последние несколько лет набрал около 8 кг.
Анамнез жизни
- Рос и развивался нормально.
- Работает юристом в строительной компании.
- Перенесённые заболевания, операции: детские инфекции, аппендэктомия.
- Наследственность: у отца была диагностирована гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, умер в возрасте 68 лет.
- Аллергоанамнез: не отягощен.
- Вредные привычки: курение - стаж 30 лет, выкуривает по 14 сигарет в день.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост 1, 70 м, вес 116 кг, индекс массы тела 40. 14кг/м2. Кожные покровы нормальной окраски, отмечается гиперемия кожи лица, видимые слизистые розового цвета. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие хрипы. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 150/90 ммрт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме (со слов).
|
|
|
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Наименование | Результат | Единица измерения | Норма |
| WBC | 7, 6 | 109/л | 4 -11 |
| RBC | 4, 25 | 1012/л | 3, 8-6, 1 |
| HGB | г/л | 11-180 | |
| HCT | % | 35-52 | |
| MCV | 85, 1 | FL | 80-99 |
| MCH | Нг | 27-38 | |
| MCHC | г/л | 300-380 | |
| PLT | 109/л | 150-450 | |
| Цветовой показатель | 0, 79 | - | |
| Нейтрофилы | 4, 0 | 109/л | 1. 5-7. 0 |
| Лимфоциты | 109/л | 1. 0-3. 7 | |
| Моноциты | 109/л | 0-0. 7 | |
| Эозинофилы | 0, 7 | 109/л | 0-0. 4 |
| базофилы | 0, 2 | 109/л | 0-0. 1 |
| RDW | % | 10, 5-18 | |
| MPV | 10, 4 | - | |
| СОЭ | мм/час | 1-20 |
Определение уровня глюкозы крови натощак, калия и натрия в сыворотке крови, креатинина крови с последующим расчетом СКФ, мочевой кислоты
Глюкоза крови натощак - 8, 0 ммоль/л
Калий - 4, 4 ммоль/л, Na -144 ммоль/л
Креатинин крови – 97 мкмоль/л,
СКФ по формуле CKD-EPI= 73 мл/мин/1, 73м2
Мочевая кислота – 330 мкмоль/л
Определение липидного профиля
| Наименование | Результат | Единица измерения | норма |
| ЛПНП | 5, 1 | ммоль\л | Меньше 2, 6 |
| Холестерин | 8, 4 | ммоль/л | 3, 2-5, 6 |
| триглицериды | 0, 92 | ммоль/л | 0, 41-1, 17 |
Определение уровня свободного метанефрина в моче
Свободный метанефрин в моче – 228 мкг/сут
Результаты инструментальных методов обследования
Офисное измерение артериального давления не менее чем на двух последовательных визитах
На первом визите выявлено:
АД на левой руке – 150/90 мм рт. ст,
АД на правой руке – 150/90 мм рт. ст.
На повторном визите выявлено:
АД на левой руке – 150/80 мм рт. ст,
АД на правой руке – 150/80 мм рт. ст
Диагноз
Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений
|
|
|
1) Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются (выберите 3)
+определение уровня глюкозы крови натощак, калия и натрия в сыворотке крови, креатинина крови с последующим расчетом СКФ, мочевой кислоты
-определение уровня кортизола в слюне, собранной в 23. 00
-определение уровня свободного Т3 и Т4
+общий анализ крови
+определение уровня свободного метанефрина в моче
+определение липидного профиля
2) Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
+офисное измерение артериального давления не менее чем на двух последовательных визитах
-самостоятельное измерение артериального давления, ведение дневника контроля АД и ЧСС
-проведение суточного мониторирования артериального давления (СМАД)
-измерение офисного артериального давления как минимум на одном визите
-измерение офисного артериального давления как минимум на одном визите
3) Какой диагноз можно поставить данному больному?
-Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, высокий риск сердечно-сосудистых осложнений
-Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени, низкий риск сердечно-сосудистых осложнений
+Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений
-Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, средний риск сердечно-сосудистых осложнений
4) К сопутствующим факторам, способным повысить риск сердечно-сосудистых осложнений у данного пациента относят
-ожирение 2 степени, нарушение толерантности к глюкозе, высокий уровень ЛПНП
-ожирение 1 степени, гиперхолестеринемию, сахарный диабет 1 типа
+ожирение 3 степени, сахарный диабет 2 типа, дислипидемию, наследственность, курение
-метаболический синдром
5) Какое сопутствующее заболевание респираторной системы можно заподозрить у данного пациента, согласно МКБ -10
-J40 – Бронхит, не уточненный как острый или хронический
-J44. 9 – Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
+J42 – Хронический бронхит неуточненный
-J41. 0 – Простой хронический бронхит
|
|
|
