 |
с 6 месяцев. сразу после кормления грудью. немедленная госпитализация
|
|
|
|
с 6 месяцев
22. На амбулаторном приеме мать с мальчиком 3 месяцев. Жалоб нет.
В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Находится на смешанном вскармливании. Докармливается смесью «НАН». Получил необходимые прививки.
Объективный статус: правильного телосложения, масса 4700 г, рост 59 см. Узнает мать. Гулит. Удерживает голову в вертикальном положении на руках матери. Тянется к игрушке, захватывает ее и краткое время удерживает. Физическое развитие соответствует возрасту. По внутренним органам без особенностей. Физиологические отправления в норме.
При оценке грудного кормления нарушений техники не выявлено.
Мать спрашивает Вас о режиме докорма.
Дайте совет матери, какое оптимальное время докорма с учетом анамнеза ребенка?
. сразу после кормления грудью
23. На амбулаторном приеме мать с мальчиком 2 лет 6 месяцев. По словам матери, у ребенка отмечаются жалобы на слабость, вялость, недомогание, потерю аппетита, кашель, повышение температуры тела, боли в горле.
В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Находился на искусственном вскармливании. Получил необходимые прививки.
Объективный статус: правильного телосложения, масса 15000 г, рост 94 см. Температура тела 38, 1°С. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. При осмотре полости рта врач обнаружил багрово-синюшную окраску языка и слизистых оболочек. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы на выдохе. Частота дыхания 48 в минуту. Тоны сердца нечеткие, шумов нет. Частота сердечных сокращений 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1 см. Селезенка не пальпируется. Мочеотделение свободное, безболезненное. Стула нет второй день.
|
|
|
Какова первоочередная тактика ведения данного пациента?
немедленная госпитализация
24. На амбулаторном приеме мать с мальчиком 3 лет. По словам матери, у ребенка отмечаются жалобы на слабость, вялость, недомогание, потерю аппетита, кашель, повышение температуры тела, нарушение стула, боли в горле.
В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Вскармливание грудное. Данное состояние связывается с переохлаждением.
Вам необходимо решить вопрос о целесообразности госпитализации. Для этого Вы проводите последовательную оценку статуса пациента с определением неотложных и приоритетных признаков, опираясь на рекомендации Карманного справочника.
С оценки какого параметра Вы начинаете?
проходимости дыхательных путей
25. На амбулаторном приеме мать с девочкой 1, 5 лет. По словам матери, у ребенка отмечаются жалобы на слабость, вялость, заторможенность, потерю аппетита, кашель, повышение температуры тела, нарушение стула.
В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Вскармливание грудное. Данное состояние связывается с переохлаждением.
Вам необходимо решить вопрос о целесообразности госпитализации. Для этого Вы проводите последовательную оценку статуса пациента с определением неотложных и приоритетных признаков, опираясь на рекомендации Карманного справочника.
После оценки проходимости дыхательных путей и состояния функции дыхания Вам необходимо оценить состояние системы кровообращения.
Какой признак Вы проверите в первую очередь?
похолодание рук ребенка
26. На амбулаторном приеме мальчик 5 лет. По словам матери, у ребенка отмечаются жалобы на слабость, вялость, заторможенность, потерю аппетита, кашель, повышение температуры тела, нарушение стула.
|
|
|
В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Родился с обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар 5 баллов. Вскармливание грудное. Получил необходимые прививки. В течение первых трех лет жизни отмечались частые ОРЗ, два раза на фоне гипертермии отмечался судорожный синдром. Данное состояние связывается с переохлаждением.
Объективный статус: правильного телосложения, масса 18 кг, рост 103 см. Состояние средней тяжести. Температура тела 39, 1°С.
Во время осмотра у ребенка внезапное начинаются клонико-тонические судороги.
Какой препарат и в какой дозе необходимо использовать для купирования судорог в данном случае?
диазепам 9 мг
27. На приеме мать с мальчиком 10 месяцев. По словам матери, у ребенка имеются жалобы на слабость, вялость, заторможенность, потеря аппетита, рвота, тошнота, повышение температуры тела.
Из анамнеза: беременность протекала c токсикозом I и II половины. Роды в срок. Родился с обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар 6 баллов. До 6 месяцев вскармливание исключительно грудное. В массе прибавлял плохо. Частые ОРЗ, дважды перенес пневмонию. Прививки получил не в полном объеме в связи с медицинскими отводами.
Объективный статус: правильного телосложения, масса 5000 г, рост 70 см. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Во время осмотра Вы находите холодные кисти рук, увеличение времени капиллярного наполнения, слабый частый пульс. Ребенок нуждается в экстренной противошоковой терапии.
Какой раствор необходимо назначить для проведения инфузионной терапии с учетом тяжелого нарушения питания у данного ребенка?
рингера лактат с 5% глюкозой
28. На амбулаторном приеме мальчик 3 лет. По словам матери, у ребенка отмечаются жалобы на слабость, вялость, заторможенность, потерю аппетита, кашель, повышение температуры тела, нарушение стула.
В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Родился с обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар 5 баллов. Вскармливание грудное. Получил необходимые прививки. В течение первых двух лет жизни отмечались частые ОРЗ, два раза на фоне гипертермии отмечался судорожный синдром. Данное состояние связывается с переохлаждением.
|
|
|
Объективный статус: правильного телосложения, масса 16 кг, рост 94 см. Состояние средней тяжести. Температура тела 39, 1°С.
Во время осмотра у ребенка внезапное начинаются клонико-тонические судороги.
Во время осмотра у ребенка начинаются клонико-тонические судороги. Вы ввели 1, 4 мл 0, 5% раствора диазепама ректально. Через 10 минут судороги не прекращаются.
В какой повторной дозе диазепама ректально нуждается ребенок?
0, 7 мл
29. На амбулаторном приеме мать с мальчиком 10 месяцев. Мать предъявляет жалобы на одышку, синюшность кожных покровов, эпизод остановки дыхания у ребенка.
Из анамнеза: симптоматика возникла 2 часа назад, после того, как ребенок играл с рассыпанным на полу сушеным горохом.
Вы предполагаете аспирацию инородного тела в дыхательные пути.
С какого мероприятия необходимо начать неотложную помощь данному ребенку?
похлопывания по спине
30. На амбулаторном приеме мать с девочкой 1, 5 месяцев жизни. Мать отмечает, что у ребенка имеются жалобы на слабость, вялость, недомогание, потеря аппетита, кашель, повышение температуры тела, нарушение стула.
В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Вскармливание грудное, введены все прикорму. Получила необходимые прививки. Данное ухудшение связывается с переохлаждением.
Объективный статус: правильного телосложения, масса 3500 г, длина тела 53 см. Состояние средней тяжести. Температура тела 38, 3°С. Ребенок беспокоен, раздражителен. Во время осмотра ребенка Вы не находите затруднений дыхания, признаков тяжелой дыхательной недостаточности, центрального цианоза. Кисти рук ребенка теплые. Ребенок активен. Судорог нет. Глазные яблоки не выглядят запавшими. Кожная складка на животе расправляется за 1 секунду.
Какова тактика ведения ребенка в данном случае?
экстренная госпитализация
31. В отделение кардиоревматологии поступает девочка 6 лет с жалобами на боли в крупных суставах летучего характера, повышение температуры тела до 37, 7º С.
|
|
|
Из анамнеза: мама считает, что заболевание началось около трех недель назад, но из-за постоянно меняющихся жалоб она не спешила обращаться к врачу, принимая их за капризы ребенка. Зимой и весной девочка перенесла три эпизода ангины и несколько раз болела ОРЗ, практически не посещает детский сад. В настоящее время в течение 2 дней беспокоят боли в правом коленном и левом голеностопных суставах.
При осмотре: суставы отёчны, кожа над ними слегка гиперемирована, на ощупь горячие, движения в суставах болезненны. На коже грудной клетки неяркие розовые пятна с просветлениями в центре. Зев рыхлый, гиперемирован, миндалины гипертрофированы, язык обложен. В лёгких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум дующего характера на верхушке. Живот мягкий безболезненный, печень не увеличена.
В общем анализе крови: эр. 4, 0 млн., Нв 123 г/л, ЦП 0, 9, тромб. – 240 х 10 9, лейк. 6, 2 х 10 9/л, пал. 2%, сегм. 66%, лим. 28%, моноциты 4%, СОЭ 15 мм/час. АСЛ-О 625 МЕ/мл. ЭХОКГ: краевое утолщение, рыхлость, " лохматость" передней створки митрального клапана, ограничение подвижности утолщенной задней створки, митральная регургитация.
Выберите схему лечения, приемлемую при этом состоянии.
пеницилин, преднизолон, с подключением после диклофенака натрия
32. В клинику поступил мальчик 9 лет с жалобами на слабость, утомляемость, повышение температуры тела, высыпания на коже.
В анамнезе – 2 месяца назад во время летнего пребывания на Иссык-Куле появились боли в суставах и мышцах, повысилась температура до 38-39, отекли глаза, развилась мышечная слабость (сначала затруднение при чистке зубов и пользовании столовыми приборами, вставании с низкого стула, а затем постепенно развилась полная обездвиженность).
При осмотре обращали на себя внимание выраженная мышечная слабость (не мог поднять голову от подушки, сесть, встать, стоять), периорбитальный отек лилового цвета, эритема над межфаланговыми суставами кистей рук, мраморность кожи в области плеч и лица, плотность и болезненность проксимальных групп мышц конечностей, гнусавость голоса, поперхивание и вытекание жидкости через нос во время еды. Объективно: одышка, дыхание ослабленное особенно в нижних отделах, расширение границ относительной сердечной тупости в поперечнике, приглушение тонов сердца, тахикардия до 120 в минуту; живот умеренно болезненный, гепатомегалия.
В общем анализе крови – эритроциты 3, 7 млн. в 1 мкл, Нв 102 г/л, ЦП 0, 9, лейкоциты 8, 0 х 10 9/л, эоз. 5%, пал. 2%, сегм. 69%, лимф. 20%, мон. 5%, СОЭ 35 мм/час. Сывороточные биохимические тесты: СРБ – +++, креатинфосфокиназа повышена значительно.
|
|
|
Выберите схему лечения для этого больного.
преднизолон peros + метотрексат
33. В клинику поступил мальчик 8 лет с синдромом острой дыхательной недостаточности. Из анамнеза: 2 месяца назад во время летнего пребывания на Иссык-Куле появились боли в суставах и мышцах, повысилась температура до 38-39, отекли глаза, развилась мышечная слабость (сначала затруднение при чистке зубов и пользовании столовыми приборами, вставании с низкого стула, а затем постепенно развилась полная обездвиженность). Ребенок страдал экссудативно-катаральным диатезом до года, частые ангины и ОРЗ.
При осмотре обращали на себя внимание выраженная мышечная слабость (не мог поднять голову от подушки, сесть, встать, стоять), периорбитальный отек лилового цвета, эритема над межфаланговыми суставами кистей рук, мраморность кожи в области плеч и лица, плотность и болезненность проксимальных групп мышц конечностей, гнусавость голоса, поперхивание и вытекание жидкости через нос во время еды. Объективно выявляются резкое ограничение экскурсии грудной клетки, одышка, дыхание ослабленное, расширение границ относительной сердечной тупости в поперечнике, приглушение тонов сердца, тахикардия до 120 в минуту; живот умеренно болезненный, гепатомегалия.
В общем анализе крови – эритроциты 3, 7 млн. в 1 мкл, Нв 102 г/л, ЦП 0, 9, лейкоциты 8, 0 х 10 9/л, эоз. 5%, пал. 2%, сегм. 69%, лимф. 20%, мон. 5%, СОЭ 35 мм/час. Общий анализ мочи без патологических изменений. Сывороточные биохимические тесты: СРБ–+++, креатинфосфокиназа повышена.
Спрогнозируйте, какое состояние могло развиться, если бы ребёнок и далее не обращался в медицинское учреждение и продолжал находиться дома?
. миопатический криз
34. В клинику поступил мальчик 8 лет с синдромом острой дыхательной недостаточности. В анамнезе – 2 месяца назад во время летнего пребывания на Иссык-Куле появились боли в суставах и мышцах, повысилась температура до 38-39, отекли глаза, развилась мышечная слабость (сначала затруднение при чистке зубов и пользовании столовыми приборами, вставании с низкого стула, а затем постепенно развилась полная обездвиженность).
При осмотре обращали на себя внимание выраженная мышечная слабость (не мог поднять голову от подушки, сесть, встать, стоять), периорбитальный отек лилового цвета, эритема над межфаланговыми суставами кистей рук, мраморность кожи в области плеч и лица, плотность и болезненность проксимальных групп мышц конечностей, гнусавость голоса, поперхивание и вытекание жидкости через нос во время еды. Объективно выявляются ограничение экскурсии легочных краев, выраженная одышка, дыхание ослабленное особенно в нижних отделах, расширение границ относительной сердечной тупости в поперечнике, приглушение тонов сердца, тахикардия до 120 в минуту; живот умеренно болезненный, гепатомегалия.
В общем анализе крови – эритроциты 3, 7 млн. в 1 мкл, Нв 102 г/л, ЦП 0, 9, лейкоциты 8, 0 х 10 9/л, эоз. 5%, пал. 2%, сегм. 69%, лимф. 20%, мон. 5%, СОЭ 35 мм/час. Сывороточные биохимические тесты: СРБ – положительный, креатинфосфокиназа значительно повышена.
Определите причину развития дыхательной недостаточности.
A. вовлечение в воспалительный процесс межреберных мышц и диафрагмы
35. Девочка 5 лет поступила в клинику с жалобами на боли в коленных суставах в покое и при движении, отечность суставов и ограничение движения, утреннюю скованность в течение 1-2 часов.
В анамнезе – умеренная температурная реакция при проведении прививки АКДС, экссудативно-катаральный диатез на первом году жизни, с 2-х лет частые ОРЗ и ангины. Данное заболевание развилось постепенно, в течение 9 месяцев, когда родители стали обращать внимание на утреннюю скованность, припухлость и болезненность при движении в правом коленном суставе, после в течение последующих 2 месяцев появилась боль и припухлость левого коленного сустава. Изменения со стороны суставов сохранились до сегодняшнего дня. В поликлинике проведено исследование крови на реакцию Райта-Хеддельсона, бруцеллез не подтвержден, после чего ребенок направлен на обследование в специализированное отделение.
Объективно правый коленный сустав увеличен в объеме, дефигурирован за счёт экссудата и уплотнения околосуставной ткани, при пальпации сустав горячий на ощупь, движения в нем ограничены, сопровождаются болезненностью.
В общем анализе крови – эритроциты 3, 0 млн. в 1 мкл, Нв 90 г/л, ЦП 0, 8, лейкоциты 10, 0 х 10 9/л, эоз. 3%, пал. 3%, сегм. 69%, лимф. 20%, мон. 5%, СОЭ 40 мм/час. РФ повышен. СРБ - +++. На рентгенограмме коленных суставов отмечается остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры.
Выберите схему лечения для этого больного.
диклофенак натрия, метотрексат
36. В клинику поступила девочка 5 лет с жалобами на боли в коленных суставах в покое и при движении, отечность суставов и ограничение движения, утреннюю скованность в течение 1-2 часов.
В анамнезе была умеренная температурная реакция при проведении прививки АКДС, экссудативно-катаральный диатез на первом году жизни, с 2-х лет частые ОРЗ и ангины. Данное заболевание развилось постепенно, в течение 9 месяцев, когда родители стали обращать внимание на утреннюю скованность, припухлость и болезненность при движении в правом коленном суставе, после в течение последующих 2 месяцев появилась боль и припухлость левого коленного сустава. Изменения со стороны суставов сохранились до сегодняшнего дня. В поликлинике проведено исследование крови на реакцию Райта-Хеддельсона, бруцеллез не подтвержден, после чего ребенок направлен на обследование в специализированное отделение.
Объективно: правый коленный сустав увеличен в объеме, дефигурирован за счёт экссудата и уплотнения околосуставной ткани, левый коленный сустав припухший и болезненный при движении, при пальпации суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены, сопровождаются болью. Родители обращают внимание также на то, что в последний месяц ребенок стал жаловаться на ощущение песка в глазах, трёт глаза.
В общем анализе крови – эритроциты 3, 0 млн. в 1 мкл, Нв 90 г/л, ЦП 0, 8, лейкоциты 10, 0 х 10 9/л, эоз. 3%, пал. 3%, сегм. 69%, лимф. 20%, мон. 5%, СОЭ 40 мм/час. РФ повышен. СРБ - +++.
Выберите план обследования для уточнения диагноза:
рентгенография коленных суставов, осмотр окулиста
37. На приёме ребёнок 12 лет. Жалобы на повышение температуры тела, появление высыпаний на коже, повышенную утомляемость, похудание.
Из анамнеза: впервые ничем не объяснимые периодические повышения температуры тела появилось 3 месяца назад, после стала жаловаться на утомляемость. В анамнезе жизни: девочка в раннем возрасте страдала экссудативно-катаральным диатезом.
При осмотре кожные покровы бледные, горячие на ощупь, выраженная лиловая эритема в параорбитальной области с отёком, капилляриты на ладонях, эритема над межфаланговыми суставами кистей рук, симметричные трещины у крыльев носа и в углах глаз. Ребёнок резко ограничен в движении из-за боли и слабости в проксимальных группах мыщц верхних и нижних конечностей, при пальпации мышцы плотные и болезненные. В легких дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, учащены. Живот мягкий, умеренно болезненный в области эпигастрия при глубокой пальпации, печень не увеличена.
Определите, какие изменения в анализах крови (кроме повышенного СОЭ) у данного больного можно ожидать?
A. повышение креатинфосфокиназы
38. На приёме девочка 14 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 38, 50С слабость, утомляемость, припухлость и боль в коленных суставов, высыпания на коже лица и открытых участках тела, усиленное выпадение волос, одышку, кашель, боль в груди.
Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы беспокоят больше 1 месяца. Чувствует, что похудела.
Объективно: девочка пониженного питания. При осмотре полости рта энантема на твердом небе, явления стоматита, хейлит, на лице в области скуловых дуг и переносице яркие эритематозные высыпания, такие же высыпания на открытых участках тела. В легких - ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, тахикардия, ЧСС-108 ударов в минуту.
В общем анализе крови: эр. 3, 1 млн., Нв 97 г/л, ЦП 0, 8, тромб. – 160 х 10 9/л, лейк. 4, 1 х 10 9/л, пал. 2%, сегм. 68%, лим. 23%, моноциты 7%, СОЭ-48 мм/час; в биохимическом анализе общий белок – 65 г/л, α 1 - 4. 2%, α 2 - 8. 2%, , β -7, 2%, γ – 24%. СРБ +++. АНФ положительный. На рентгенограмме органов грудной клетки симметрично расположенные инфильтративные тени в лёгких, выпот в плевральной полости.
Выберите схему лечения для этого ребёнка.
A. преднизолон + пульс-терапия метилпреднизолоном
39. На приёме ребёнок 12 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 380С припухлость и боль в коленных суставов, высыпания на коже лица и открытых участках тела, усиленное выпадение волос, одышка, постоянный сухой кашель.
Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 1 месяца.
При осмотре у ребенка энантема на твердом небе, явления стоматита, на лице в области скуловых дуг и переносице яркие эритематозные высыпания, такие же высыпания на открытых участках тела. В легких - ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца глухие, тахикардия, ЧСС-108 ударов в минуту.
В общем анализе крови: эр. 3, 1 млн., Нв 97 г/л, ЦП 0, 8, тромб. – 160 х 10 9/л, лейк. 4, 1 х 10 9/л, пал. 2%, сегм. 68%, лим. 23%, моноциты 7%, СОЭ-48 мм/час; в биохимическом анализе общий белок – 65 г/л, α 1 - 4. 2%, α 2 - 8. 2%, , β -7, 2%, γ – 24%. СРБ +++. АНФ положительный.
Учитывая классический вариант течения болезни у ребёнка, вовлечение каких органов и систем ожидаем в ближайшие 2-4 месяца?
. почек и нервной системы
40. Обратились в поликлинику родители с девочкой 10 лет. Жалобы при обращении на слабость, боли в суставах, повышения температуры тела.
Из анамнеза: после летних купаний и загораний на озере, через некоторое время у девочки появились слабость, артралгии, похудела на 4 кг, стали выпадать волосы, периодически повышаться температура тела. Мама девочки страдает системной красной волчанкой.
При осмотре девочка пониженного питания, на щеках и переносице эритема, температура тела 38, 40 С, коленные и голеностопные суставы припухшие. В лёгких дыхание несколько ослабленное, выслушивается шум трения перикарда. Тоны сердца учащены, умеренно приглушены. Живот мягкий, печень выступает на 1, 5 см из края реберной дуги.
В общем анализе крови: эр. 3, 0 млн., Нв 100 г/л, ЦП 0, 8, тромб. – 140 х 10 9, лейк. 4, 2 х 109/л, пал. 2%, сегм. 68%, лим. 23%, моноциты 7%, СОЭ-42 мм/час; в биохимическом анализе общий белок – 65 г/л, α 1 - 4. 2%, α 2 - 8. 2%, , β -7, 2%, γ – 24%. СРБ +++.
Назначьте дополнительный анализ крови для уточнения диагноза.
A. антинуклеарный фактор
41. В отделение кардиоревматологии поступает девочка 6 лет. Со слов мамы, у девочки появились жалобы на боли летучего характера в крупных суставах, температура тела повысилась до 37, 7º С.
Из анамнеза: мама считает, что заболевание началось около трех недель назад, но из-за постоянно меняющихся жалоб она не спешила обращаться к врачу, принимая их за капризы ребенка. Зимой и весной девочка перенесла три эпизода ангины и несколько раз болела ОРЗ, практически не посещает детский сад. В настоящее время в течение 2 дней беспокоят боли в правом коленном и левом голеностопных суставах.
При осмотре: суставы отёчны, кожа над ними слегка гиперемирована, на ощупь горячие, движения в суставах болезненны. На коже грудной клетки неяркие розовые пятна с просветлениями в центре. Зев рыхлый, гиперемирован, миндалины гипертрофированы, язык обложен. В лёгких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум дующего характера на верхушке.
В общем анализе крови: эр. 4, 0 млн., Нв 123 г/л, ЦП 0, 9, тромб. – 240 х 10 9 , лейк. 6, 2 х 10 9, пал. 2%, сегм. 66%, лим. 28%, моноциты 4%, СОЭ 15 мм/час. АСЛ-О 625 МЕ/мл. ЭХОКГ краевое утолщение, рыхлость, " лохматость" передней створки митрального клапана, ограничение подвижности утолщенной задней створки, митральная регургитация.
С этиотропной целью в лечении назначен пенициллин. Рассчитайте разовую дозу пенициллина для этого ребёнка. Вес ребенка 18 кг.
|
|
|
