 |
Уровни доказательств. Пароксизмальная тахикардия. Наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия. Этиология. ЭКГ-диагностика.
|
|
|
|
Уровни доказательств
| А | Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа. |
| В | Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований. |
| С | Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров. |
Пароксизмальная тахикардия.
Пароксизмальной тахикардией (ПТ) называют приступы сверхчастых биений сердца (от 150-160 до 200-220 уд/мин и более) с внезапным началом и окончанием при сохранении в большинстве случаев правильного ритма. Приступ может длиться от нескольких секунд или минут до нескольких часов или дней.
В электрофизиологическом понимании ПТ представляет собой серию следующих друг за другом с большой частотой экстрасистол. Отсюда ее второе название - экстрасистолическая тахикардия.
В соответствии с локализацией эктопического очага, перехватывающего у СА-узла инициативу ведения ритма, существует 3 формы ПТ:
1) предсердная;
2) атриовентрикулярная, подразделяющаяся на: а) реципрокную (обусловленную повторным входом возбуждения) АВ-тахикардию;
б) реципрокную АВ-тахикардию с наличием дополнительных путей проведения импульса от предсердий к желудочкам (скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта);
3) желудочковая.
Наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия.
Этиология.
ПТ возникает под влиянием многих факторов:
-при неврозе с вегетативной дистонией,
-висцеро-кардиальных рефлексах, аналогичных тем, которые провоцируют нейро-рефлекторную экстрасистолию,
-пролапсе митрального клапана,
-наличии аномальных (шунтирующих) путей проведения импульса в обход СА-узла (явный синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта),
|
|
|
-поражении клапанного аппарата и мышцы сердца (ИБС, миокардиты, кардиосклероз, тиреотоксикоз) и др.
ЭКГ-диагностика.
Для наджелудочковой тахикардии характерен узкий (менее 0, 1 с) и обычный по форме комплекс QRS.
Лечение.
В зависимости от частоты, субъективной переносимости и объективной опасности подходы к лечению ПТ различны.
В первую очередь больной, уже имеющий за плечами определенный «опыт болезни», должен быть обучен способам самостоятельного устранения приступов либо с помощью рефлекторной стимуляции вагуса, либо однократного приема того или иного АС в ударной дозе.
Из методов рефлекторного возбуждения блуждающего нерва («вагусных проб») лучше других себя зарекомендовали следующие:
- прием Чермака-Геринга - поочередный (! ) массаж каротидных синусов;
- прием Вальсальвы - имитация выдоха с замкнутой голосовой щелью (натуживание);
- прием Мюллера - имитация вдоха с замкнутой голосовой целью.
Медикаментозное устранение приступа самим больным достаточно эффективно и безопасно.
Очередность подбора индивидуально эффективного АС или их комбинаций:
- анаприлин или аналоги - 80-120 мг сразу;
- верапамил или аналоги - 120-160 мг внутрь или 80-120 мг сублингвально; анаприлин - 80 мг или вискен - 15 мг+верапамил - 80-120 мг или кардил и аналоги - 120 мг внутрь.
Если через 20-40 минут синусовый ритм не восстановился, больной должен обратиться за врачебной помощью.
Купирование пароксизма наджелудочковой ПТ.
Среди препаратов, предназначенных для этой цели, вне конкуренции находятся два: изоптин (верапамил) и аденозинтрифосфат (АТФ, фосфобион), с которых и начинают I ступень лечения.
При исходно низком АД и синдроме слабости СА-узла и синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта рациональнее начинать лечение с АТФ.
Желудочковая ПТ.
|
|
|
Желудочковая пароксизмальная тахикардия свидетельствует о тяжелой патологии миокарда.
Из-за резкого падения систолического выброса при желудочковой ПТ могут развиться два в равной степени опасных синдрома:
церебральный - обмороки, вплоть до типичных приступов Морганьи-Эдемса-Стокса (потеря сознания с эпилептиформными судорогами), очаговая неврологическая симптоматика;
кардиальный - отек легких, острая коронарная недостаточность, аритмический шок (коллапс), развитие фибрилляции желудочков.
Диагностика.
В подавляющем большинстве случаев диагноз и форма ПТ становятся очевидными, если приступ удается зафиксировать на ЭКГ. Для желудочковой тахикардии характерно: QRS уширен (0, 12-0, 14 с и более) и деформирован.
Купирование пароксизмов желудочковых тахикардий:
- препарат выбора – лидокаин - вводят 1-1, 5 мг/кг, в среднем 80‑ 120 мг, болюсом – быстро, за одну - две минуты;
- если нет эффекта – новокаинамид 1 г, (10 мл 10% р-ра), медленно, за 20 мин (при быстром введении – падение давления и расширение комплекса QRS);
- возможно применение этмозина, этацизина, дизопирамида. Комбинированное лечение: новокаинамид + лидокаин 50 мг;
- третье место – амиодарон 5 мг/кг, медленно, более 10 мин (побочное действие: снижение давления, нарушение внутрижелудочковой проводимости).
При отсутствии эффекта: сернокислая магнезия 1-2 г, 25% 10 мл за одну–две минуты (препарат выбора для тахикардии типа пируэт с удлинением QT).
Если пароксизм желудочковой тахикардии развивается на фоне или составляет основу кардиогенного (аритмического) шока средством выбора, а по существу спасения больного, является электроимпульсная терапия (ЭИТ).
|
|
|
