 |
Глава 5. Острый коронарный синдром.
|
|
|
|
Глава 5. Острый коронарный синдром.
Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST (ИМП ST), ИМ без подъема ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и НС.
Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST (ИМБП ST) - острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда, отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.
Нестабильная стенокардия (НС) - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда.
Классификация нестабильной стенокардии представлена в таблице 5-1.
Таблица 5-1
Классификация нестабильной стенокардии
(C. W. Hamm, E. Braunwald, 2000)
| А – развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда. Вторичная НС | В – развивается без экстракардиальных факторов. Первичная НС | С – возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная НС | ||
| I - Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя | IA | IB | IC | |
| II - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 час; (стенокардия покоя, подострая) | IIA | IIB | IIC | |
| III - Стенокардия покоя в предшествующие 48 час; (стенокардия покоя, острая) | IIIA | IIIB IIIB – Тропонин - IIIB – Тропонин + | IIIC | |
Клинические проявления ОКС.
Больные с подозрением на развитие ОКС БПST могут быть отнесены к следующим клиническим группам:
|
|
|
- больные после затяжного (> 15 мин. ) приступа ангинозной боли в покое;
- больные с впервые возникшей (в предшествовавшие 28-30 дней) тяжелой стенокардией;
- больные с дестабилизацией ранее существующей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III ф. к. (классификация Канадской ассоциации кардиологов) и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия).
Острые коронарные синдромы могут проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 лет) и пожилых (> 75 лет) больных, больных диабетом и женщин. Атипичные проявления НС включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки.
Диагностика ОКС.
ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС.
ЭКГ-признаки нестабильной коронарной болезни сердца: смещение сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность наличия НС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R
Холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления безболевых (" немых" ) эпизодов ишемии миокарда
Биохимические маркеры повреждения миокарда.
Повышенный уровень сердечных тропонинов Т и I отражает некроз клеток миокарда.
Эхокардиография позволяет оценить состояние систолической функции левого желудочка, которое имеет важное прогностическое значение.
Стресс-тест, выполненный после стабилизации состояния больного и перед выпиской, полезен для подтверждения диагноза коронарной болезни сердца (КБС) и для оценки риска ее осложнений.
Коронарография.
Для исключения коронарной болезни сердца, стеноза коронарных артерий и их тяжести.
|
|
|
Методы лечения.
Симптоматическая терапия ОКС.
Постельный режим с постоянным мониторированием ЭКГ.
Кислород для поддержания SaO2> 90%.
Антитромбоцитарные агенты.
1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) - 75-325 мг/сутки. Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии противопоказаний (аллергия, активная пептическая язва, местное кровотечение или геморрагические диатезы).
2. Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины.
Первая (нагрузочная) доза клопидогреля - 300 мг, последующие - 75 мг 1 раз в сут. Тиклопидин 250 мг – 2 раза в день (или однократно 500 мг).
3. Блокаторы гликопротеиновых (ГП) IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибана, эптифибатид). Исследования показали, что препараты этой группы, особенно абциксимаб, высоко эффективны при кратковременном в/в введении у больных ОКС при чрескожных коронарных вмешательствах. Возможна комбинация тирофибана и эптифибатида с нефракционированным гепарином, тирофибана и низкомолекулярных гепаринов.
4. Непрямые антикоагулянты при ОКС без подъема ST в дополнении к аспирину (МНО 2, 0-2, 5), в случаях если не может быть использована комбинация аспирина с клопидогрелем в первые 48 часов и при длительном лечении после стабилизации состояния.
Антиишемические препараты.
|
|
|
