 |
Фибрилляция и трепетание желудочков.
|
|
|
|
Фибрилляция и трепетание желудочков.
Фибрилляция желудочков характеризуется сверхчастыми (до 300 и более в 1 мин) беспорядочными сокращениями отдельных пучков мышечных волокон; трепетанием желудочков называют очень частые (180-250 в 1 мин) регулярные, но неэффективные их сокращения.
Фибрилляция и трепетание желудочков относятся к категории фатальных аритмий, при которых происходит внезапная остановка кровообращения и констатируется клиническая смерть.
Главной причиной фибрилляция и трепетания желудочков является ИБС, в первую очередь крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда.
При фибрилляции и трепетании желудочков вследствие внезапной остановки кровообращения наступает потеря сознания, исчезают тоны сердца, пульс и АД не определяются. Возникает агональное (судорожное) дыхание, прекращающееся через 15-30 сек. Спустя 40-45 с после прекращения мозгового кровотока происходит расширение зрачков, исчезает их реакция на свет. Кожа становится синюшной.
Диагностика.
Диагноз острой остановки кровообращения ставится на основании следующих признаков:
- бессознательное состояние;
- отсутствие тонов сердца и пульса на сонных и периферических артериях;
- «нулевое» АД;
- расширение зрачков.
Критерии фибрилляции желудочков: 1) беспорядочные, разной формы амплитуды и продолжительности волны с частотой 250-300 в минуту; 2) отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ: комплекса QRS, сегмента RS-T, зубца Т.
Критерии трепетания желудочков : 1) регулярные (или почти) частые, до 180-250 в минуту, высоко- и равноамплитудные осцилляции, напоминающие синусоидальную или пилообразную кривую; 2) отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ.
|
|
|
Лечение.
Фибрилляция и трепетание желудочков - ситуации, требующие реанимационных мероприятий, в первую очередь неотложной дефибрилляции.
Последовательность экстренных действий при диагностике внезапной остановки кровообращения предполагает нижеследующее:
- уложить больного на пол или твердый щит;
- нанести резкий удар кулаком по левой половине грудной клетки, что иногда восстанавливает сердечную деятельность;
- подключить больного к монитору (кардиоскопу), одновременно начав первичные реанимационные мероприятия - закрытый (непрямой) массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и продолжать их до того момента, когда может быть произведена дефибрилляция.
Одновременно начинают ИВЛ. Ее наиболее простым способом является вдувание выдыхаемого врачом воздуха в легкие больного - искусственное дыхание изо рта в рот, непосредственно или через салфетку из марли.
По прибытии врачей-реаниматоров как можно быстрее производят дефибрилляцию (мощность первого разряда составляет 300 Дж, повторных - 400 Дж). Между разрядами дефибриллятора продолжают массаж сердца и проводят аппаратную ИВЛ.
Если удалось восстановить ритм, с целью профилактики рецидива мерцания в/венно струйно, а затем капельно вводят лидокаин.
Если электрическая деятельность возобновилась, но пульс и АД по-прежнему не определяются, продолжают массаж сердца и ИВЛ, при брадисистолии в/венно вводят 0, 5-1 мг адреналина или атропина (0, 5-1 мл 0, 1% раствора) в 15-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При асистолии адреналин в той же дозе и том же объеме растворителя вводится внутрисердечно: место введения - III-IV межреберье, отступя на 2 см от левого края грудины, длина иглы 10-12 см, направление строго вертикальное. Предварительно следует убедиться, что игла находится в полости сердца - в шприц должна легко поступать кровь.
|
|
|
Реанимационные мероприятия прекращают, когда восстановить периферическое кровообращение не удается в течение 20-30 минут.
Нарушения проводимости.
Атрио-вентрикулярные блокады развиваются при замедлении или прекращении проведения импульса от предсердий к желудочкам.
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II.
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II проявляется периодическим выпадением комплексов QRS без предшествующего удлинения интервала PQ.
Основные причины - инфаркт миокарда передне-перегородочной локализации, первичные и вторичные склеротические изменения проводящей системы сердца.
Клиническая картина.
Основным клиническим проявлением является: приступ Морганьи-Эдемса-Стокса.
Характерно острое появление внезапной бледности с последующей потерей сознания, набухание вен шеи, акроцианоз, подергивание мышц лица, а затем общие судороги в сочетании с периодическим отсутствием пульса. Приступы продолжаются более 2 мин. Может длительное время сохраняться спутанность сознания.
Полная АВ-блокада (АВ-блокада 3-й степени).
При полной АВ-блокаде (АВ-блокада 3-й степени) импульсы вообще не проводятся от предсердий к желудочкам. Если комплексы QRS узкие, а ЧСС составляет 40-55 в мин и повышается под действием атропина и физической нагрузки, то вероятный уровень блокады - АВ-узел. Если уровень блокады находится дистальнее, то атропин и физическая нагрузка мало влияют на замещающий ритм, комплексы QRS широкие, ЧСС меньше 40 в мин., замещающий ритм неустойчив. В этих случаях показана ЭКС.
Лечение.
При АВ-блокаде медикаментозное лечение проводят только в экстренных случаях. Атропин (0, 5-2 мг в/в) и изопреналин (2-20 мкг/мин. в/в) повышают ЧСС и улучшают гемодинамику только при блокаде на уровне АВ-узла. Если же уровень блокады находится дистальнее, то эти средства неэффективны и даже вредны. Средство выбора для долгосрочного лечения АВ-блокады (как и для других брадиаритмий) - постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС).
К I классу отнесены состояния, при которых, по общему мнению, следует имплантировать водитель ритма, ко II - состояния, при которых электрокардиостимуляторы используются часто, однако вопрос об их необходимости является спорным, к III - состояния, при которых электрокардиостимуляция, по общему мнению, не требуется.
|
|
|
Основным показанием к постоянной электрокардиостимуляции является синдром дисфункции синусового узла (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, синдром брадикардии-тахикардии), атриовентрикулярная блокада II-III степени, сопровождающаяся выраженной брадикардией и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса.
|
|
|
