 |
Эпидемиологическая ситуация и актуальность
|
|
|
|
Введение
Стратегией национальной безопасности Российской Федерации, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 31 декабря 2015 г. № 683, массовое распространение ВИЧ-инфекции обозначено как угроза национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан. В Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 20 октября 2016 г. № 2203-р (далее ‒ Государственная стратегия), отмечено, что ухудшение эпидемиологической ситуации в Российской Федерации происходит за счет роста числа новых случаев ВИЧ-инфекции, распространения ВИЧ-инфекции за пределы ключевых групп населения (группы населения повышенного риска, уязвимые и особо уязвимые группы населения), а также высокого риска развития осложнений и смерти от заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией (туберкулез, гепатиты В и С), и синдрома приобретенного иммунодефицита
В Методических рекомендациях «Разработка типовой межведомственной программы по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения», утвержденной 21. 09. 2018 г. глава 5. 2. 4. полностью посвящена профилактике ВИЧ-инфекции и ассоциированных с ней заболеваний среди лиц, находящихся в пенитенциарных и закрытых учреждениях. Важно отметить, что к реализации профилактических программ среди ключевых групп населения рекомендуется привлекать СО НКО и равных консультантов. На финансовое обеспечение реализации таких мероприятий могут быть направлены в том числе средства субсидии из федерального бюджета, предоставляемые субъектам Российской Федерации на соответствующие цели.
|
|
|
В методическом руководстве авторы Кузнецова А. С., Беляева В. В. Профилактика ВИЧ-инфекции в уголовно-исполнительной системе (– М.: 2006, 32 с. ) актуальность проблемы определена следующим образом: «Актуальность проблем оказания полипрофессиональной помощи наркозависимым ВИЧ-инфицированным осужденным, отбывающим наказание в местах лишения свободы, обусловлена особенностью контингента, содержащегося в местах лишения свободы, характеризующегося индивидуально-психологическими свойствами, способствующими распространению ВИЧ-инфекции и затрудняющими проведение психологической коррекции и лечебно-профилактических мероприятий (психическими аномалиями, алкоголизмом, наркоманией, асоциальными морально-нравственными установками, низкой адаптационной способностью к жизни в социуме и т. д. )».
Описание модели предоставления каскада услуг в области социального, психологического, правового и медицинского сопровождения людей, живущих с ВИЧ, и людей, употребляющих наркотики, больных ТБ и гепатитом С, отбывающих наказание и освободившихся из заключения, представляется важным для получения информации, необходимой при разработке эффективных программ специалистами и руководителями организаций некоммерческого сектора, а также различных ведомств и учреждений, работающих с данной целевой группой.
Одной из особенностей данной методики является то, что в Калининградской области у НКО имеется как опыт сопровождения, профилактики и формирование приверженности к лечению у осуждённых непосредственно в МЛС (по согласованию с УФСИН), так и опыт сопровождения защиты прав в условиях, когда согласование не достигнуто.
В 2108 году работа команды по организации каскада услуг велась без возможности посещения колонии в формате деятельности МПК, когда встречи с осужденными ведутся лишь силами членов ОНК. И этот опыт мы считаем не менее важным для распространения, ведь во многих регионах доступ общественных организаций в колонии затруднен.
|
|
|
До 2018 года удавалось организовывать работу по привлечению освободившихся в программу кейс-менеджмента для обеспечения непрерывного лечения во время подготовки осужденных к освобождению из мест лишения свободы, например, на базе Школ освобождающихся, работающих в исправительных учреждениях. Такой формат работы был эффективнее.
Когда возможность проведения занятий для осужденных отсутствует, приходится искать другие подходы. Благодаря имиджу специалистов команды общественной организации «ЮЛА», деятельности равных консультантов из числа ЛУН, живущих с ВИЧ, недавно освободившихся из мест заключения, удалось достаточно быстро и эффективно справиться с организацией каскада в новых условиях.
Инновацией данной методики является интеграция в эти процессы деятельности по защите прав человека, включая недопущение дискриминации, пыток, жестокого и унижающего достоинства обращения, безопасность и конфиденциальность участия, прозрачность и подотчетность.
Включение в состав МПК не только специалистов различных профессий, традиционно занимающихся сопровождением отбывающих наказание и освободившихся из заключения (социального работника, равного консультанта, врача (фельдшера) психолога, юриста, кейс-менеджера), но и членов Общественной наблюдательной комиссии (ОНК), призванных выявлять случаи нарушений прав человека в отношении осужденных, позволяет более системно и глубоко подойти к решению проблемы организации каскада услуг.
Эпидемиологическая ситуация и актуальность
По данным руководителя Центра СПИД инфекционной больницы КО по состоянию на 02. 03. 2018 – в регионе зарегистрировано 10598 ВИЧ-инфицированных за весь период эпидемии, в т. ч. по г. Калининграду - 5866 человек. Проживают в области 6342 чел, из них получают терапию 2829 человек. При этом в области наблюдается высокая смертность: умерло ВИЧ-инфицированных – 4274 человек, что составляет более 40% от общего числа зарегистрированных. Показатель пораженности по ВИЧ-инфекции - 1060 на 100 тыс. населения, что составляет более 1%. Число людей, выявленных с ВИЧ в 2017 году –557 человек. Терапию получает более 2000 чел. В регионе нарастает половой путь передачи ВИЧ-инфекции, ежегодно увеличивается количество новых случаев ВИЧ среди женщин, что влечет за собой рождение детей с ВИЧ. Число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, 1371. Число детей, выявленных с ВИЧ-инфекцией в области – 87.
В эпидемический процесс вовлечены все социальные и возрастные группы населения, отмечается увеличение случаев ВИЧ-инфекции среди социально-адаптированных жителей и женщин. Ведущим путем передачи ВИЧ-инфекции в 2017 году остается половой путь (83%), особенно распространенный среди женщин.
|
|
|
В настоящее время основным средством профилактики ВИЧ является лечение АРВТ, которое позволяет уменьшить количество вируса в крови до неопределяемого уровня и как следствие – позволяет восстановить иммунный статус ВИЧ+ человека до нормы. В случае высокой приверженности лечению и Д-наблюдению человек, живущий с ВИЧ, практически безопасен в плане передачи ВИЧ и поддерживает собственное здоровье в адекватном состоянии.
По данным Центра СПИД за время наблюдения в КО прием АРВТ прекратили 1924 чел. – 38, 8% от людей, получающих лечение. Кроме того, многие люди принимают терапию нерегулярно и не придерживаются правил профилактики передачи вируса. Соответственно, эти люди, живущие с ВИЧ, подвергающие собственную жизнь опасности, влияют на эпидемию в регионе, могут передавать ВИЧ своим половым партнерам и партнерам по употреблению наркотиков инъекционно.
Однако еще более опасными в плане передачи ВИЧ являются люди, живущие с ВИЧ, но не знающие о своем заболевании (не сдавшие и не получившие результат специального теста на ВИЧ). Обычно, в случае узнавания официального диагноза, люди, получив консультацию о безопасном поведении, об уголовной ответственности за заражение ВИЧ своего партнера, часто воздерживаются от рискованных связей. В случае незнания диагноза, человек, имеющий ВИЧ-инфекцию, является мощнейшим источником распространения ВИЧ.
|
|
|
Люди, заключенные под стражу и отбывающие наказание, имеют особую медико-социальную значимость среди групп высокого эпидемического и поведенческого риска по ВИЧ/СПИДу.
По данным Центра СПИД на 1. 03. 2018 г. 6 % (377 чел. ) от числа ВИЧ-инфицированных жителей КО (за исключением умерших) находились в МЛС, из них на Д-учете состоит 331 человек. В 2017 году при помещении в МЛС выявлено 22 новых случая ВИЧ (19 мужчин и 3 женщины). Т. к. тестирование в ходе отбывания наказания и при освобождении проводится редко, в реальности эта цифра может быть выше.
В 2017 году освободились из МЛС 154 человека с ВИЧ, только 72 чел. (46%) из них явились в Центр СПИД. Т. о., больше половины освободившихся из МЛС ВИЧ-инфицированных граждан не продолжают лечение и Д-наблюдение, т. е. с большой вероятностью являются распространителями эпидемии ВИЧ в КО через половые и наркотические контакты.
По выходу из МЛС ВИЧ-инфицированные граждане обращаются в Отдел информационно-консультативной и психологической помощиЦентра СПИД со следующими запросами:
· 75 – за психологической помощью,
· 58 – нуждаются в материальной, гуманитарной помощи,
· 12 - по вопросу восстановления документов,
· 8 - по вопросу трудоустройства,
· 5 – нуждаются в получении регистрации по месту пребывания (без регистрации они не могут получать лечение в Центре СПИД).
В последние годы наблюдается утяжеление течения ВИЧ-инфекции, что влечет за собой необходимость назначения АРВТ. У заключенных и осужденных этот процесс также интенсивен. В 2017 г. в МЛС терапию получали 65, 5% от числа людей, живущих с ВИЧ (247 человек), что составляет 85% от числа нуждавшихся (290 –нуждаются в АРВТ). Среди ВИЧ-инфицированных осужденных высока распространенность сопутствующих социально значимых заболеваний: синдром зависимости от наркотических веществ, хронический вирусный гепатит С, туберкулез, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), онкология, энцефалопатия и др.
Для многих ВИЧ-инфицированных людей, освободившихся из МЛС, характерно поведение, рискованное по передаче инфекции: внутривенное употребление наркотиков; незащищенные половые контакты.
Система УФСИН России по КО включает в 10 исправительных учреждений: три СИЗО, одно лечебно-исправительное учреждение для больных туберкулезом, 6 исправительных колоний, одна из них женская, одна колония-поселение и несколько участков колоний-поселений. Ежегодно там отбывает наказание около 4 тыс. человек.
Охрана здоровья лиц, содержащихся в МЛС, представляет собой одну из задач деятельности исправительных учреждений. В соответствии с Федеральным законом от 21. 11. 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «лица, задержанные, заключенные под стражу, отбывающие наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста, имеют право на оказание медицинской помощи» (статья 26).
|
|
|
Пенитенциарная медицина является закрытой ведомственной системой, располагающей возможностью по выявлению и лечению заболеваний у лиц, которые до заключения под стражу зачастую не обращаются за медицинской помощью. Особенно важна эта возможность для выявления инфекционных заболеваний. Медицинские части учреждений УИС и лечебно-исправительные учреждения имеют преимущество перед территориальной системой здравоохранения при выявлении заболеваний и реализации лечебно-реабилитационных программ под медицинским контролем в течение длительного времени, позволяют проводить среди организованных групп заключенных целенаправленную работу по профилактике ВИЧ-инфекции, формированию приверженности диспансерному наблюдению и лечению. Реализация этой возможности могла бы принести больше пользу обществу, если бы взаимодействие с гражданской медициной, с Центром СПИД, в частности, было бы более интенсивным структурированным.
После освобождения сложный процесс организации лечения и наблюдения ВИЧ-инфицированных граждан сопряжен с большим количеством немедицинских проблем, решение которых лежит вне сферы деятельности системы здравоохранения, в решении которых могут помочь общественные организации.
Большинство освободившихся ЛЖВ относятся к категории граждан, оказавшихся в трудной жизненной ситуации и нуждающихся одновременно как в медицинской, так и в социальной поддержке, социально-психологических, социально-правовых услугах.
Для решения медико-социальных, психологических и правовых проблем ВИЧ-инфицированных осужденных и освобождённых людей недостаточно усилий только специалистов системы пенитенциарного или гражданского здравоохранения. В условиях нарастания эпидемии ВИЧ-инфекции необходима координация и преемственность усилий всех заинтересованных организаций и ведомств, на которые возлагаются задачи по медицинской и социальной реабилитации лиц, пребывавших в заключении и освобождающихся из МЛС.
Следует учитывать также, что большое количество осужденных находятся в исправительных учреждениях недолгое время, после чего возвращаются к месту своего жительства, в свои микро-социальные сообщества. Калининградская область является эксклавом РФ, и люди, освобожденные из МЛС, не покидают ее территорию. Мы видим, что некоторые из клиентов программ сопровождения ЛЖВ постоянно мигрируют между колонией и свободой, обращаясь или не обращаясь в Центр СПИД.
По российской статистике более 45% осужденных вновь совершают преступления, и существует прямая взаимосвязь между рецидивной преступностью и мерами социальной реабилитации. (По данным МВД РФ в 2018 году почти каждое второе расследованное преступление совершено лицами, ранее совершавшими преступления). Повторные преступления в основном совершают лица, освобожденные из мест лишения свободы, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации (неустроенные в бытовом и трудовом плане, страдающие социально значимыми заболеваниями, не имеющие документы и регистрацию по месту жительства, потерявшие социально полезные связи с семьей и родственниками).
В Российской Федерации вопросы оказания социальной помощи правонарушителям, решаемые службами пробации, относятся к компетенции различных органов исполнительной власти, в том числе Минюста России, органов местного самоуправления, учреждений здравоохранения, службы занятости и общественных организаций. Одна из самых трудных задач, стоящих перед заинтересованными государственными службами — подготовить осуждённых, выходящих на свободу, к отказу от употребления наркотиков и повторного совершения преступления. В интересах всей исправительной системы и общества предоставить в этот переходный период лицам, освобождённым из мест лишения свободы, полноценную помощь и поддержку, которая обеспечила бы успешное возвращение к жизни на свободе. Немаловажную роль в адаптации бывшего заключённого играет эффективное лечение наркозависимости, доступ к специализированным медицинским услугам, доступность АРВТ при ВИЧ-инфекции и других услуг в медицинских учреждениях, возможность получения социальных и юридических услуг, содействие в поиске работы и профессионального обучения, помощь в предоставлении жилья, психологическая помощь и др.
Возможность людей после освобождения обратиться в общественные организации, к равным консультантам существенно повышает степень их адаптации. И важно сделать все возможное, чтобы у людей, имеющих различные социально-обусловленные заболевания, отбывающих наказание и освободившихся из МЛС, была эта возможность - получить консультационную помощь в ТЖС, информацию о необходимости лечения и медицинского наблюдения, о безопасном поведении, повысить приверженность лечению, а, следовательно, предотвратить новые случаи заражения ВИЧ среди в т. ч. общего населения, т. е. остановить эпидемию ВИЧ.
Люди из числа ЛЖВ и ЛУН, освобождаясь из МЛС, активно обращаются за помощью в Общественную организацию «ЮЛА», получая информацию по «сарафанному радио», от равных консультантов, от волонтеров-активистов, которые сами освободились из МЛС и активно помогают тем, кто в настоящее время выходит на свободу. Кроме того, за 10 лет работы ЮЛА в колониях, осужденные хорошо информированы о возможности получить помощь в «ЮЛА», что компенсирует отсутствие информации, распространяемой официальным путем в настоящее время.
В предлагаемой методике содержатся разработанные и апробированные модели предоставления каскада услуг при организации медико-социального и правового сопровождения осужденных и освобождающихся из МЛС, имеющих ВИЧ-инфекцию, гепатит С или туберкулез, при выходе на свободу.
|
|
|
