 |
Глава 3. Технология кейс-менеджмента
|
|
|
|
Тем самым произошло улучшение межсекторального взаимодействия профильных медицинских и социальных служб Калининградской области, УФСИН по КО, ОНК по КО, профильных НКО, решена 1я задача проекта.
Через очное консультирования заключенных членами ОНК шло ф ормирование у людей, отбывающих наказание, приверженности к лечению, к профилактике заражения ВИЧ, ТБ, гепатитами.
Были организованы плановые посещения колоний, СИЗО и ЦВСИГ, а также экстренные выезды в связи с обращением родственников и знакомых о нарушениях прав, например, о смерти молодого мужчины. Всего совершено 44 посещения с охватом более 700 заключенных.
В ходе проекта были проведены индивидуальные и групповые консультации по вопросам здоровья, а также по соблюдению прав человека во всех исправительных учреждениях. Также в трех колониях были проведены занятия в рамках Школы подготовки к освобождению. Также был неоднократно посещен ЦВСИГ, где содержался один из сопровождаемых клиентов, иностранный гражданин.
Проводилась дополнительная работа по информированию ближнего окружения ЦГ и потенциальных клиентов проекта. Информирование о возможностях проекта проводилось среди людей, проходящих лечение во 2м отделении инфекционной больницы и в стационаре тубдиспансера (в ходе еженедельных аутрич-выходов). А также в Доме Ночного Пребывания и в ходе выездов в реабилитационные центры, где много освобождающихся. Среди охваченных людей много освобождающихся и тех, кто может направить в проект своих знакомых. Благодаря этой работе на сопровождение поступили многие нуждающиеся.
Все эти усилия способствовали тому, что в ЮЛА начали обращаться за социальной и правовой помощью как освободившиеся из МЛС, так и отбывающие наказание и их родственники.
|
|
|
Медико-социально-правовое сопровождение представителей целевых групп проекта в момент выхода на свободу осуществляла м ульти-профессиональная команда (МПК), в которую вошли специалисты по социальной работе, психолог, юрист, врач-инфекционист и нарколог, равные консультанты. Члены МПК коллегиально обсуждали пути решения сложных кейсов, так и возможности повышения эффективности реализации проекта.
Была подготовлена команда кейс-менеджеров (КМ), куда кроме профессионального психолога и соцработника вошли люди из числа «равных», тех, которые имеют опыт отбывания наказания и смогли социализироваться. Участвуя в проекте, они успешно самореализуются, имеют выход на представителей целевой группы и активно им помогают. Проведена серия обучающих мини-семинаров по ведению случаев, по описанию их, по внесению информации в базу данных. Команда КМ состояла из семи человек, которые тесно взаимодействуют с юристом, специалистом по соцработе и адвокатом проекта.
В середине проекта команда кейс-менеджеров пополнилась коллегами из смежных организаций. Кейс-менеджера из общественных организаций, которые занимаются помощью наркозависимым и людям, живущим с ВИЧ, подключились к работе проекта. Они предоставили яркие описания случаев сопровождения, где был использован метод каскада услуг, от подготовки к освобождению из колонии до социализации. Кроме того, были сопровождены клиенты, которые обратились после освобождения в Дом ночного пребывания.
Команда кейс-менеджеров тесно взаимодействует с членами МПК. Чаще всего волонтер из числа «равных» работает в паре с профессионалом, юристом или соцработником, действует как наставник. Волонтеры перенаправляют клиентов к разным специалистам МПК в трудных случаях.
Так было с клиентом А. К., освободившимся из колонии по состоянию здоровья и обратившимся за помощью к товарищу, с которым отбывал наказание. Колония снабдила его обезболивающими препаратами лишь на несколько дней. Экстренное добывание рецепта на обезболивающие препараты «раковому» больному, у которого не было регистрации по месту жительства, было по силам лишь всей мультипрофессиональной команде, которая подключила к решению проблемы чиновников Минздрава.
|
|
|
В случае, если клиент находится в МЛС, подключаются члены МПК, имеющие мандат ОНК. Ярким случаем является сопровождение клиента Э. С., экс-гражданина ФРГ, который обратился в проект в первом периоде в надежде сократить срок. После освобождения Э. С. отправили в ЦВСИГ, где он дожидался отправки в Армению. Месячный запас терапии, выданный в колонии, быстро закончился. Справки о назначенных препаратах у него не было, и система МВД не заказала терапию. Обратившись в проект, он быстро получил помощь ОНК. Справка из колонии оперативно была составлена. С терапией помогло сообщество людей, живущих с ВИЧ, из т. н. «пациентской аптечки», куда стекаются препараты со всей страны. В соответствии со справкой, руководство ЦВСИН приняло препараты от ОНК.
Диапазон запросов клиентов проекта велик – от педагогической поддержки молодого человека, освобожденного из СИЗО, проходящего по статье, связанной с наркотиками, до паллиативной помощи человека, освобожденного по состоянию здоровья из колонии. Подробно сопровождение описано в приложениях.
Помощь в ресоциализации. Человек, долго пробыв в заключении, выходит на волю растерянным, он озабочен решением жизненных вопросов, имеет низкую мотивацию на сохранение здоровья. Такое небольшое препятствие, как незнание того, что в СПИД-центре запись к врачу – предварительная, может оттолкнуть его от постановки на учет. А представление о том, что для получения АРВ-терапии необходимо примерно в течение месяца проходить обследование и посещать «школу пациента», заставит человека отложить посещение врача на неопределенный срок, особенно если он проживает в области. Соцработник разъяснит, как попасть к врачу без записи, подскажет, что врач может предложить пройти обследование, поступив в стационар. Грамотная консультация поможет предотвратить отрыв от лечения, а поддержка «равного», прошедшего путь адаптации, покажет пример для подражания, придаст уверенность в себе.
|
|
|
Для развития среды, поддерживающей людей после освобождения из МЛС была организована группа «Школа Личностного Роста» (ШкоЛиРо). В нее вошли кейс-менеджеры и их клиенты – всего 17 человек. Эта активность была организована по запросу участников проекта, были собраны потребности участников, подобраны ведущие, проведены занятия.
Обычно занятия проводились в офисе ЮЛА, но одно занятие по запросу участников было проведено на выезде, на берегу моря в пос. Янтарный. На природе был проведен блок упражнений на доверие. Чаепитие состоялись в гостеприимном доме одной из разработчиков методики каскада сопровождения. В дружеской неформальной обстановке были обсуждены проблемы сопровождения и адаптации клиентов. Участники ШкоЛиРо повысили личностный потенциал, приверженность к законопослушному образу жизни и к заботе о здоровье. Логичным и ярким завершением работы Школы стала постановка документального спектакля «Диагноз-статья». Матвей Матвеев, актер театра и кино, г. Москва, общаясь в течение месяца с участниками ШкоЛиРо, создал пьесу из жизненных историй участников проекта. Ему помогал психолог Евгений Ипатов. Получилось художественное произведение, которые исполняют сами участники. Без пафоса и нравоучений - разговор о наркомании и преступлениях, с ней связанных. О Детстве и Смерти, о Свободе и Жизни. Премьера состоялась 29 августа в Молодежном центре на ул. Князева, участвовали 50 специалистов, работающих с молодежью. Повторный показ состоялся 12 сентября там же, а третий показ – на межрегиональном семинаре. Современный формат – вербатим – позволил создать пьесу в короткие сроки, вовлекая участников в интенсивный творческий процесс. Интригу усиливало то, что трое из участников действия находились на тот момент на сопровождении, и ждали решения суда. Двое из них при поддержке проекта получили наказание условно и остались в группе. У третьего суд еще не завершен.
|
|
|
Создание и премьера спектакля привлекло к теме проекта внимание СМИ, вышло несколько статей на популярном портале «Клопс», новостные сюжеты на трех радиостанциях и большая передача на радио «Комсомольская правда».
Оказание юридической помощи представителям целевых групп проекта было очень востребовано.
Большой объем работы был возложен на юриста проекта, имеющего мандат члена ОНК: он консультировал клиентов в ходе выездов ОНК и после освобождения, в ходе выходов в больницы, по телефону. Более трехсот правовых консультаций получили около 200 чел.
Для продолжения работы клиенты приходили за очной консультацией в офис «ЮЛА», затем при необходимости поступали в программу кейс-менеджмента. Юрист вел журнал консультаций, собрал богатый материал для анализа, который был использован разработчиками методики. Если человек отбывал наказание, и ему была нужна помощь, производился выезд ОНК. Так экстренный выезд был совершен в ИК-7, где группа осужденных вскрыла вены, неоднократные выезды ОНК совершала экстренно в ИК-9, где инспектор избил осужденного из числа ЛЖВ (возбуждено уголовное дело)
Большинство клиентов поступало в программу кейс-менеджмента через консультации юриста, с начала проекта поступило 37 человек. 32 кейсов было закрыто, 5 продолжаются. В половине случаев работа касалась сферы медицинской помощи. В 4 кейсах происходили судебные разбирательства при поддержке проекта, 2 клиента добились компенсации морального вреда за ненадлежащее лечение и условия содержания в колонии. Социальный работник совместно с кейс-менеджерами вели базу данных кейсов.
Схема проведения работы выстраивалась следующим образом: клиент напрямую либо через родственников/друзей обращается за помощью, кейс-менеджеры анализируют запрос, заключают соглашение, разрабатывают план, распределяет обязанности и действует вместе с клиентом. Им помогают психолог, юрист и специалист по соц. работе. В трудных случаях сопровождения в судах подключаются юристы адвокатского кабинета.
В ходе проекта выявляются правовые, социальные и психологические барьеры на пути реализации прав человека и социальных прав гражданина, а затем разрабатываются законные пути их преодоления.
Анализ показывает, что с барьерами на пути к здравоохранению люди сталкиваются как в местах принудительного содержания, так и после освобождения. Например, недостаток врачей-инфекционистов в регионе, как в обычных больницах, так и в МСЧ-39, обеспечивающих медобслуживание, может повлечь несвоевременное оказание врачебной помощи. Недостаток других врачей узких специальностей и другие проблемы также вызывают нарекания осуждённых.
|
|
|
Анализ кейсов показал, что основным барьером на пути к реализации социальных прав после освобождения является требование наличия регистрации. Без регистрации люди не могут не только оформить пенсию по инвалидности, получить терапию для лечения ВИЧ-инфекции, но и встать на учет в службу занятости, а с 2018 года освобождающиеся не могут даже получить материальное пособие. Этот барьер является системным, и пока не удалось найти способа его преодоления.
Кейс-менеджеры ЮЛА старались разъяснять клиентам важность оформления регистрации, в лучшем случае они сами находили возможность прописаться у знакомых и родственников, в худшем - направлялись на проживание в Дом Ночного Пребывания.
Мониторинг и отчетность проекта была организована следующим образом: кейс-менеджер и другие специалисты проекта предоставляли письменные отчеты в Google-форму. Специалист по соц. работе аккумулировал информацию, успехи и проблемы проекта. Руководитель проекта корректировал план реализации проекта.
Глава 3. Технология кейс-менеджмента
Кейс-менеджмент (управление случаем) – основной метод работы, практикуемый в ЮЛА, при оказании помощи уязвимым группам, в том числе осужденным и освобождающимся из МЛС и имеющим СОЗ.
В отличие от традиционного сопровождения клиента, принятого в учреждениях социальной защиты, когда специалист направляет свои усилия на то, чтобы изменить ситуацию, а порой и самого клиента, решить проблемы «трудного» клиента (субъект-объектные отношения), управление случаем (кейс-менеджмент) подразумевает, что клиент при поддержке кейс-менеджера, используя свои жизненный опыт и знания, сам справляется с ситуацией, с проблемой, активно меняет свою жизнь (субъект-субъектные отношения).
Управление случаем всегда предполагает активное участие клиента или его представителей на всех этапах процесса, во всех вопросах определения и разрешения проблемы, идентификации запроса и выполнения действий. «Менеджер случая» и клиент работают вместе над решением медицинских и социальных проблем, связанных с ВИЧ или другими заболеваниями, устанавливая контакты со службами здравоохранения, социальными, юридическими и другими системами.
Основные этапы при осуществлении кейс-менеджмента прекрасно описаны в статье Ангелики Поханке-Альф «Управление случаем (Case Management)» (ВОЗ, ЮНЭЙДС, American International Health Alliance, апрель 2007 г. ).
Управление случаем (по определению автора) – это регламентированный, организованный процесс, который осуществляется менеджерами случая для оценки потребностей клиента и помощи ему в получении доступа к необходимым услугам.
Специалистами ЮЛА в процессе управления реализуются следующие последовательные этапы предоставления услуги:
1. Открытие случая. На основании опроса и предварительной информации о потенциальном клиенте, который обратился или был направлен для получения помощи, принимается решение о работе с ним. Кейс-менеджер ЮЛА проводит первичную консультацию клиента, с его слов собирает информацию
· о нем, его семье и/или партнере, ближнем значимом окружении
· о его актуальных запросах,
· о других службах, которые оказывают ему помощь, и услугах, которыми в данный момент он пользуется.
На этом этапе основной упор делается на проблемы или потребности клиента (сбор данных продолжается и на следующем этапе). Обязательным условием этого этапа является наличие договоренности клиента и КМ о совместной работе, достижение взаимопонимания по условиям взаимодействия. На этом этапе кейс-менеджер оценивает риски, препятствующие удовлетворению запроса, оценивает релевантность запроса («наш это клиент или нет»). При приеме решения об открытии трудного случая он советуется с командой проекта, с руководством организации.
2. Оценка случая. На данном этапе происходит анализ и ранжирование проблем. Клиент вместе с кейс-менеджером выбирает проблему, которая, с одной стороны, очень важна для клиента, с другой стороны, решить которую возможно в конкретный момент времени, на решение которой достаточно ресурсов у клиента. Таким образом, из общего массива информации выявляется разрешимая проблема. Это очень важно – начать работать с клиентом над той проблемой, у которой высокие шансы для разрешения, так как успешность, опыт достижения результата – это то, что поможет клиенту поверить в себя и в помощь ЮЛА. В решение этой проблемы и будет заключаться случай, (кейс). КМ проводит анализ проблемы, совместно с клиентом обсуждает поиск вариантов решения проблемы.
3. Разработка первоначального плана поддержки – перевод оценки собранной информации и выбранной проблемы в цель, задачи и результаты. Определяются цель, которая будет достигнута в рамках управления данным конкретным случаем. Хорошо, если удастся сформулировать цель в соответствии с правилом SMART (Specific (Конкретность), Measurable (Измеримость), Attainable (Достижимость), Relevant (Актуальность), Time-bound (Ограниченность во времени)). На этом этапе составляется план, определяются действия, которые должен будет выполнить клиент сам, а какие – с помощью кейс-менеджера. Определяются услуги и службы, которые будут помогать данному клиенту в решении его проблем, и последовательность действий. После составления плана с клиентом подписывается соглашение (см. приложение).
4. Реализация первоначального плана поддержки – получение услуг, которые клиент получает либо в различных службах, либо в одной структуре. Кейс-менеджер координирует усилия, разъясняет клиенту, какими службами и как он может воспользоваться, как обращаться в эти службы и т. д. В особых случаях КМ сопровождает клиента лично, либо предупреждает специалистов служб о визите клиента по телефону. Привлекаются другие специалисты команды.
5. Повторная оценка проблемного состояния клиента - мониторинг плана поддержки – необходимо постоянно следить, куда был направлен клиент, была ли оказана ему требуемая услуга или нет, насколько удовлетворительной была эта помощь. На этом этапе, если конкретная проблема успешно разрешена, КМ может закрыть случай. Если же возникла проблема с получением услуги, необходимо принять меры для исправления ситуации.
Специалисты ЮЛА фиксируют барьеры в получении услуги, в решении проблем клиента. Часто причиной проблемы является человеческий фактор, они связаны с халатностью, отношением либо злоупотреблениями персонала, призванного помогать решать проблему. Проблема может носить системный характер, например, из-за изменения правил или противоречиях при оказании услуг в разных ведомствах. Как правило, возникновение барьеров при решении проблем приводит к нарушению прав клиента.
6. Корректировка/ пересмотр плана – важно оценить, почему проблема не решена, какова причина этого. Определить, изменились ли потребности клиента со времени последней оценки. Если да, то в план надо внести изменения.
7. Выполнение усовершенствованного плана. Специалисты ЮЛА могут инициировать переговоры либо помочь клиенту написать обращение в вышестоящую инстанцию, обратиться к руководителю учреждения, или к специалисту ведомства, курирующему аналогичные проблемы. Или обратиться к руководству от имени организации. Если чиновник содействует в решении проблемы клиента, проблема успешно разрешается, то кейс закрывается. Если нет – клиент обсуждает с кейс-менеджером возможные варианты действий: это может быть подготовка к обращению в суд, в надзорные органы, к руководству Исправительного учреждения, где клиент отбывал наказание и др. Часто на этом этапе подключается юрист проекта, который консультирует клиента по правовым вопросам и готовит исковое заявление в суд. В трудных случаях к решению системных проблем подключаются партнерские организации, высоко квалифицированные юристы, адвокаты.
8. Мониторинг состояния дел и удовлетворенности клиента проводится КМ на протяжении всего кейса. Он ведет записи, фиксирует действия в журнале.
9. Завершение. По окончании работы происходит обсуждение результатов с клиентом. Оценивается результат достижения цели. Если цель достигнута, случай считается закрытым. На этом этапе может быть выбрана другая проблема и поставлена другая цель. Тогда открывается новый случай.
Выход клиента из процесса управления случаем может быть произведен
- в результате решения проблемы,
- по просьбе клиента,
- в связи с изменением обстоятельств жизни (например, переезд или попадание в места лишения свободы),
- в связи с тем, что клиент стал недоступен (он не выходит на связь, попал в заключение),
- из-за смерти клиента.
Модель медико-социального сопровождения действует на основе следующих основных принципов предоставления услуги клиенту:
- Соблюдение прав клиента,
- Учёт потребностей и особенностей клиента,
- Отстаивание интересов клиента.
При реализации управления случаем, кейс-менеджер не только в целом координирует работу, но и выполняет различные другие важные функции. При работе с индивидуальным клиентом его функции:
· Диагностика состояния клиента и проблемы: помощь в определении проблем, о которых сам клиент не рассказал в начале, или которые он не осознает как проблемы. Анализ причин проблем, разбивка нерешаемых больших проблем на более мелкие, среди которых могут быть решаемые,
· Кризисное управление и вмешательство (помощь клиенту/семье в преодолении любой возникшей кризисной ситуации путем определения проблемы и возможных решений и затем совместной работы с клиентом над разрешением ситуации),
· Сопровождение и направление клиента, которому нужно получить услуги – предоставление ему информации о существующих службах, поддержка и обучение его правилам и навыкам обращения в эти службы,
· Психологическая поддержка людей и семей, затронутых проблемой наличия СОЗ - помощь семье клиента или его близким в преодолении сложившейся ситуации,
· Развитие навыков и умений клиента, помощь клиенту и его семье в развитии навыков, которые помогут им управлять ресурсами, правильно оформлять пособия, и т. д.
Принципы построения работы кейс-менеджеров ЮЛА с клиентом
1. Клиент-центрированный подход. Данный подход основывается на принятии клиента без критики и осуждения. Работа строится на основе потребностей и проблем клиента, при этом его не «загоняют» в отработанные схемы, а вырабатывают индивидуальный, приемлемый алгоритм помощи. Формальный подход в решении проблем без учета индивидуальных особенностей не только не принесет успеха, но будет способствовать ухудшению состояния клиента и дискредитации службы сопровождения. Клиент-центрированный подход - это дифференцированный подход к оказанию помощи, он предполагает ориентацию на клиента, и, в случае оказания помощи клиентам с социально-обусловленными заболеваниями, направлен на упрощение и адаптацию услуг в области медицинской помощи на всех этапах профилактики, тестирования, лечения и ухода, чтобы они отражали потребности, предпочтения и ожидания различных групп, имеющих СОЗ, снижая при этом ненужную нагрузку на систему здравоохранения.
2. Разделение ответственности. Необходимо исходить из понимания того, что клиент способен вырабатывать решения и брать на себя ответственность за их последствия. Специалист только предлагает варианты решения — последнее слово остается за клиентом. Консультант должен объяснить все плюсы и минусы выбранного пути, предупредить клиента о возможных проблемах и обсудить стратегию их предупреждения. Клиенты из числа освободившихся из мест лишения свободы привыкли к ситуации ограничения свободы принятия решения и/или подчинения другим лицам и с неохотой берут на себя ответственность. Задача специалиста — создать условия для перехода клиента с позиции «помогите мне, я сам не смогу» к позиции «я сам могу решить данную проблему».
3. Конфиденциальность. Употребление наркотиков, ВИЧ-инфекция, туберкулез, судимость — факторы, которые сами по себе являются стигматизирующими. Наличие всего комплекса перечисленных проблем у одного человека создает для него зачастую непреодолимые проблемы с адаптацией в обществе. Такие люди постоянно сталкиваются с проявлениями дискриминации как со стороны ближайшего окружения, так и со стороны служб, в которые они обращаются для решения проблем. Особенно часто — со стороны работодателей. Поэтому для успешной работы необходимо соблюдать принцип конфиденциальности и сохранения личной и врачебной тайны. Следует помнить о существовании дисциплинарной, административной и уголовной ответственности за разглашение личных сведений, приведших к нанесению ущерба (морального, психологического, материального и т. д. ). Сведения о клиенте могут быть переданы третьим лицам только с согласия клиента (кроме случаев, предусмотренных законодательством, о чем клиент должен быть заранее проинформирован). Чтобы клиент чувствовал себя в безопасности, целесообразно обсудить ситуации, когда может оказаться необходимым предоставление информации третьим лицам — например, близким родственникам, знакомым, специалистам партнерских организаций. Разговор и принятое решение лучше зафиксировать в документе, который в ЮЛА называется Соглашение.
4. Добровольность. В некоторых случаях клиент обращается за помощью не потому, что это его решение, а под давлением окружающих (близких, родственников, правоохранительных органов). В такой ситуации он нацелен лишь на получение конкретной услуги, требуемой его окружением. Он не самостоятелен и потому не готов на комплексное решение собственных проблем. В деятельности общественной организации ЮЛА наиболее востребованы социально-психологические, социально-правовые и юридические услуги за которыми люди обращаются добровольно. Люди, освобожденные из МЛС, активно участвуют в групповой работе, Школе Личностного Роста, охотно пользуются поддержкой в восстановлении документов, так как это «ключ» к получению медицинских и социальных услуг, гарантированных государством. Клиенты, отбывающие наказание мотивированы к получению информации о изменениях в законах, касающихся социального обеспечения, лечения ВИЧ-инфекции и наркомании, порядке наркологического учета и др.
|
|
|
