7 Терапия антидепрессантами. 9 Показания для назначения стабилизаторов настроения. 10 Применение стабилизаторов настроения

7 Терапия антидепрессантами

Историческая справка

Механизм действия

План лечения

Лечение острого депрессивного эпизода

Поддерживающее и профилактическое лечение

Особенности фармакокинетики

Лекарственный мониторинг

Альтернативные схемы лечения

Значение социо- и психотерапии

Осложнения антидепрессивной терапии

8 Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии

Электросудорожная терапия

Экспериментальные способы соматической терапии

9 Показания для назначения стабилизаторов настроения

Биполярное расстройство

10 Применение стабилизаторов настроения

История вопроса

Механизм действия

Лечение острого маниакального эпизода

Поддерживающая терапия и профилактика

Альтернативные схемы лечения

Осложнения при терапии литием и вальпроатом

Побочные действия других лекарственных средств

11 Показания для назначения анксиолитических и седативно-снотворных средств

Генерализованное тревожное расстройство

Фобические расстройства

Психологические факторы, влияющие на соматическое состояние

Расстройства сна

12 Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств

История вопроса

Механизм действия

Терапия генерализованного тревожного расстройства

Терапия фобических расстройств

Лечение расстройств сна

Фармакокинетика

Осложнения терапии анксиолитиками

Осложнения в процессе применения седативно-снотворных средств

13 Диагностика и лечение других расстройств

Панические расстройства

Обсессивно-компульсивное расстройство

Трихотилломания

Посттравматическое стрессовое расстройство

14 Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам

Особенности психических заболеваний в период беременности

Особенности психических расстройств и их лечение в детском и подростковом возрасте

Больные с расстройствами личности

Больные пожилого возраста

Умирающий больной

Больные алкоголизмом

Больные, инфицированные вирусом иммунодефицита человека

Больные с расстройствами приема пищи

Заключение

В последнее десятилетие психофармакоте­рапия как наука и как профессиональное искусство развивалась с огромным ускорением, открывая значительные возможности и ставя перед нами новые задачи. В результате необхо­димость постоянного улучшения качества лече­ния, направленного на облегчение страданий больного, соответственно требует от практиче­ского врача постоянного освоения новой ин­формации о последних достижениях, включая: новейшие средства, дающие возможность воз­действовать на определенные компоненты раз­личных нейротрансмиттерных систем; возмож­ности комбинированного лечения; новые спо­собы применения существующих средств; специфические критерии терапии в связи с увеличением числа выявленных диагностиче­ских подтипов. В этой книге мы предлагаем способ принятия решений по оптимальному применению в клинической практике лекар­ственной терапии с учетом накапливающихся научных данных.

Наша модель основана на аналитическом обзоре и обобщении основополагающих науч­ных исследований. В начале обсуждаются ос­новные принципы, определяющие наш подход, а затем следуют главы, в которых разбираются конкретные психические заболевания и соответствующие способы терапии. Мы собира­емся описать логику выработки терапев­тического решения. Эта логика должна быть применима в большинстве случаев и может лег­ко адаптироваться по мере накопления научных данных.

Такой подход основывается на нескольких базисных допущениях:

• Клинический метод является определяющим в диагностике и лечении психических забо­леваний,

• В решении вопросов об этиопатогенезе пси­хических расстройств могут применяться и другие, не обязательно естественнонаучные подходы.

• Экспериментальные данные, полученные в результате научных исследований, используют­ся для уточнения терапевтических решений.

При этом мы считаем, что могут приме­няться все возможные виды лечения, от элект­росудорожной терапии (ЭСТ) до психотерапии, если существующие эмпирические данные подтверждают их целесообразность. В тех слу­чаях, когда нет достаточных научных данных, рекомендации будут основываться на обобщен­ном клиническом и научно-исследовательском опыте авторов.

Принципы психофармакотерапии

ПРИНЦИП ПЕРВЫЙ

Основополагающим для нашей модели является процесс постоянного уточнения клинико-диагностической оценки (табл. 1. 1).

Психофармакотерапия сама по себе, как правило, является недостаточной для полного выздоровления

Длительность лечения и время его начала в первую очередь определяется стадией болезни (например, острая фаза, обострение, рецидив)

При разработке плана лечебных мероприятий всегда следует взвешивать соотношение предполагаемой пользы и степени риска негативных последствий терапии

В каждом последующем болезненном состоянии первичный выбор препаратов для данного пациента определяется имеющимися анамнестическими сведениями (в том числе и семейным анамнезом) о переносимости определенных лекарственных средств этим больным

Очень важно, чтобы терапия была направлена на определенные, ключевые для данного психопатологического состояния симптомы и сопровождалась оценкой их динамики на протяжении всего курса лечения

В процессе всего курса лечения необходимо наблюдать за возможным проявлением по­бочного действия лекарств. Подобный мониторинг часто предполагает лабораторные исследования, что обеспечивает контроль как безопасности, так и оптимальной эффек­тивности применяемых назначений

Задачей клинициста является обобщение наблюдаемых у больного симптомов на как можно более высоком уровне диагностики (табл. 1. 2) с учетом субъективных и объектив­ных (в смысле психопатологических и лабора­торных) показателей [1, 2]. При осуществлении этой задачи клиницист должен представлять, что в психиатрической диагностике симптомы нарушения психики играют такую же роль, как и неврологические знаки в топической диагно­стике в клинике нервных болезней.

 

Диагностический уровень	Описание	Пример	Диагностическое суждение
Симптоматический	Отдельные симптомы	Слуховые галлюцинации	Психотическое состояние, БДУ*
Синдромологический	Комплекс симптомов — Критериев включения/ исключения	Раздражительность; ускорен­ная, нецеленаправленная речь; бессонница; поверхностные суждения	МДП, маниакальная фаза с атипичными психоти­ческими включениями
Патофизиологический	Очевидные структурные или биохимические изменения	Повышенные показатели тиреоидной функции, сни­жение уровня ТТГ*	Гипертиреоидизм
Этиологический	Известные причинные фак­торы	Наличие тиреоидных антител, диффузный токсический зоб по результатам УЗИ*	Вторичный тиреотоксикоз, вызванный гипертиреоидизмом Грэйва

* БДУ — без дополнительных указаний; ТТГ— тиреотропный гормон; УЗИ — ультразвуковое исследование

Такие симптомы, как подавленное настро­ение или слуховые галлюцинации, являются внешним выражением функции или расстрой­ства функции определенных областей мозга. Различные по этиологии заболевания могут вызывать дисфункцию в одной и той же области мозга. Так, например, опухоль мозга, инсульт или демиелинизация могут в равной степени поражать лобную долю, клинически проявляясь схожими психическими расстройствами. Синдромологическая диагностика более специ­фична, чем симптоматическая вследствие ис­пользования при оценке состояния критериев как включения (типичный симптомокомплекс, наблюдаемый в определенный промежуток времени), так и исключения (состояния, которые при определенных условиях лишь имитируют известный синдром, но имеют иную этиопатогенетическую природу) [3]. В настоящее время психиатрическая диагностика в основном осуществляется на синдромологическом уровне, при котором различные патологические процессы довольно часто имеют весьма сходные клини­ческие проявления. Таким образом, нет ничего удивительного в том, что эффективность тера­пии у пациентов с вроде бы одинаковыми синдромологическими состояниями может быть разная. С другой стороны, больные с одним и тем же патофизиологическим механизмом раз­вития болезни, могут быть отнесены к различным диагностическим категориям из-за несов­падений в синдромологических состояниях. Классическим примером может служить рассе­янный склероз, для которого характерна поли­морфная симптоматика с различной последо­вательностью возникновения. Другим приме­ром является третичный сифилис, именуемый " выдающимся имитатором" благодаря его бес­численным клиническим проявлениям. Поэтому клиницист всегда должен быть готов пересмот­реть диагноз и план лечения, если это диктуется изменениями признаков в динамике болезни. Хотя подобные синдромологические кри­терии имеют определенные ограничения, мы бы хотели сказать, что они были весьма полез­ны как первый шаг в развитии эмпирического подхода к психофармакологической и немеди­каментозной биологической терапии. Система­тическое изучение влияния психотропных средств на эти синдромы позволяет исследова­телям:

• Проводить непрерывные исследования в раз­личных группах больных, у которых наблю­даются похожие признаки, и при этом быть достаточно уверенным, что лечение прово­дится у больных с однородными состояниями.

• Больше полагаться на результаты подоб­ных исследований, поскольку в них исполь­зуются одни и те же критерии.

• Оценивать эффективность определенных видов лечения.

• Сравнивать относительную эффективность способов лечения по отношению друг к дру­гу путем оценки состояния больных, в диаг­ностике которых использовались однород­ные синдромологические критерии.

• Выяснять, какие именно симптомы являются наиболее важными в обнаружении отличий действия лекарственного средства от плацебо (например, нейровегетативные симпто­мы при депрессии).

• Обнаруживать атипичные или специфичные клинические проявления, при которых сни­жается эффективность традиционных схем терапии (например, депрессивные со­стояния с атипичными или психотическими включениями).

• Воспроизводить раннее проведенные иссле­дования, а также осуществлять исследование на нескольких клинических базах одновре­менно.

И в заключение необходимо отметить, что диагностика по этиологическому или патогене­тическому принципу по сравнению с симпто­матической или синдромологической диагнос­тикой является более специфичной и продук­тивной [4]. Так же, как и в других областях медицины, вероятность успеха предопределя­ется уровнем специфичности диагностики, поскольку при этом в лечении учитываются наиболее важные факторы.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: