Принцип третий. Длительность лечения и время его начала в первую очередь определяются стадией болезни (например, острая фаза, обостре­ние, рецидив).

ПРИНЦИП ТРЕТИЙ

Длительность лечения и время его начала в первую очередь определяются стадией болезни (например, острая фаза, обостре­ние, рецидив).

Считается, что после купирования острой фазы больному необходимо продолжить лече­ние в течение нескольких месяцев в целях пре­дотвращения возможного обострения состоя­ния. Предвидеть вероятность последующих приступов у конкретного больного довольно трудно. Поэтому достаточно часто с назначени­ем поддерживающей терапии не торопятся, что­бы не подвергать больного, у которого может и не быть рецидива, нежелательным побочным действиям длительной лекарственной терапии.

Динамика болезни определяет необходи­мость и длительность поддерживающей и про­филактической терапии. В частности, в зависи­мости от специфики болезни и реакции боль­ного на традиционную схему лечения данного состояния профилактика может быть и не по­казана в случае неосложненного первичного эпизода. Инаоборот, больные с историей мно­гочисленных обострений, указаниями на психические заболевания в семье, затяжным или крайне тяжелым течением острого первично­го эпизода требуют продолжительного профи­лактического лечения.

Некоторые назначения могут быть исполь­зованы только при лечении острого состояния, но не для поддерживающей и профилактиче­ской терапии. Другие же лекарства малоэффек­тивны для купирования острого состояния, но являются исключительно полезными при про­филактическом и поддерживающем лечении. Так, например, в остром маниакальном состоянии дополнительное назначение бензодиазепинов может достаточно быстро седировать боль-ного, однако после купирования острого при­ступа эти препараты редко используются при поддерживающей терапии. При ранних симп­томах ухудшения и возможного обострения повторное применение бензодиазепинов по­зволит предотвратить развертывание психоти­ческой симптоматики в рамках маниакальной фазы. С другой стороны, литий, эффективность которого при выраженных маниакальных состояниях (таких как 2-я и 3-я стадии мании) относительно невысока. Но после подавления острой симптоматики с помощью других пре­паратов и способов биологического лечения, рекомендовано применение лития как высоко­эффективного средства профилактики и под­держивающей терапии.

ПРИНЦИП ЧЕТВЕРТЫЙ

При разработке плана лечебных меропри­ятий всегда следует взвешивать соотноше­ние предполагаемой пользы и степени риска негативных последствий терапии.

Психические и соматические противопока­зания должны быть тщательно взвешены и уч­тены. Например, бупропион, который по своей химической структуре напоминает диетилпро-пион, — вещество, способное вызывать психо­тическую симптоматику у определенной кате­гории больных. С другой стороны, при маниа­кально-депрессивном психозе с колеблющи­мися, альтернирующими состояниями в де­прессивной фазе бупропион может быть сред­ством первого выбора, несмотря на то что в большинстве случаев при этом заболевании хорошо себя зарекомендовали традиционные стабилизаторы настроения. Это связано с пред­положением, что бупропион в меньшей степе­ни может вызывать маниакальную симптома­тику, чем стандартные гетероциклические ан­тидепрессанты. Другим примером может служить отказ от применения бензодиазепинов при лечении панических расстройств у больных, у которых в анамнезе есть указания на злоупо­требление алкоголем или седативно-снотвор-ными средствами. Это связано с повышенным риском злоупотребления или формирования зависимости к этим препаратам у таких больных. Соматическое состояние заслуживает не меньшего внимания, чем психическое. Наличие интеркуррентных заболеваний повышает веро­ятность осложнений, вызванных препаратами, которые в других случаях являются вполне под­ходящими. Определенные трициклические антидепрессанты или слабопотенцированные нейролептики, которые могут отрицательно влиять на функции миокарда, противопоказаны больным с сердечными заболеваниями. Другим примером является отказ от назначения карба-мазепина больным маниакально-депрессивным психозом, у которых отмечается продолжи­тельное снижение лейкоцитов в крови; р-бло-каторы обычно противопоказаны астматиче­ским больным.

К подобным проблемам относятся вопросы, связанные с особенностями обмена и выведе­ния лекарственных препаратов у конкретного больного. Так, например, литий выводится из организма только почками, и если у больного отмечается существенное снижение почечной функции, то даже при обычных дозировках кон­центрация этою препарата в крови может повы­ситься до токсического уровня. В этом случае можно изменить дозировку препарата с учетом сниженной функции выведения, но подбор дру­гого нормотимического средства может быть более предпочтительным. Такие препараты, как вальпроевая кислота или карбамазепин, обмен которых осуществляется в основном печенью, более удобны для назначения в данном случае.

Последним может быть вопрос издержек лечения, что подразумевает не только финансовые соображения, а и возможные побочные эффекты и причиняемое неудобство (см. разд. " Издержки лечения" гл. 2).