Диагностическая оценка. Объективный компонент диагностики

Диагностическая оценка

Процесс диагностики является основой для понимания жалоб, предъявляемых больным, и разработки терапевтических мероприятий. Поэтому в нашей книге каждому терапевти­ческому разделу предшествует обсуждение основных психопатологических диагности­ческих категорий (см. Приложение А). В дальнейшем мы будем включать в эти раз­делы также обсуждение тех факторов, ко­торые часто влияют на оценку эффектив­ности лечения. К ним относятся:

• Этап болезни, на котором проводится лечение.

• Сложные диагностические вопросы, такие как сопутствующие психические или соматиче­ские заболевания, часто ставящие врача в за­труднительное положение.

• Социально-психологическое воздействие в той степени, в какой оно может влиять на проявление симптоматики и результатив­ность проводимого лечения.

Наша модель предполагает, что современ­ные представления об этиологии и патофизи­ологии психических болезней находятся в за­чаточном состоянии. Поэтому уточнение ди­агностических суждений о состоянии любого больного должно постоянно проводить­ся на всех этапах терапевтического процесса.

Подобная многократная повторная оценка предполагает дополнительную информацию в рамках катамнестического наблюдения, вклю­чая сведения о реакции на проводимую тера­пию (полная, частичная, недостаточная). Новые диагностические суждения могут также возни­кать по мере накопления данных в области пси-хофармакологиии.

Процесс диагностики включает следующие этапы:

• Сбор субъективной информации, получаемой от больного, включая личный и семейный анамнез.

• Объективные показатели, включая психи­ческий статус больного.

• Первичная клиническая диагностика, закан­чивающаяся формулировкой предваритель­ного диагноза.

• Планирование лечения, включая дальнейшее уточнение диагноза, выбор первоначальной терапевтической стратегии и разъяснение особенностей состояния и тактики лечения больному и его родственникам. СУБЪЕКТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ ДИАГНОСТИКИ

Данный аспект психиатрической оценки пред­полагает различные источники информации, включая сведения, полученные со слов самого больного, его родственников и знакомых, ха­рактеристики и любую предшествующую ин­формацию, в том числе и выписки из предше­ствующих историй болезни. Существенными являются паспортные данные (возраст, пол, национальность, семейное положение), взаи­моотношения в семье, материальные условия, профессия, трудовая занятость в настоящее вре­мя, источники доходов. Характер описания боль­ным своего состояния в целом, или так называ­емые основные жалобы, позволяет оценить по­следовательность развития болезни и ответить на вопрос, почему именно сейчас больной об­ратился за помощью. Вслед за этим требуется подробный разбор сведений о предшествую­щих психических расстройствах и их лечении как у самого больного, так и у его родственни­ков. Аналогично требуется оценка настоящих или перенесенных ранее соматических заболе­ваний у больного или в его семье, а также вы­яснение возможного злоупотребления лекар­ственными препаратами, алкоголем или нарко­тическими веществами.

ОБЪЕКТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ ДИАГНОСТИКИ

Объективные данные включают в себя тщатель­ное соматоневрологическое обследование, до­полненное лабораторными данными, такими как общий анализ крови, анализ мочи, рентге­нография грудной клетки, электрокардиограмма, исследование крови на содержание фармако­логических веществ (см. разд. " Значение лабо­раторных исследований" данной гл. ). Все эти исследования проводятся в обязательном по­рядке при поступлении в стационар, а в амбу­латорных условиях врач может избирательно назначать те из них, которые он считает необ­ходимыми в данный момент.

Оценка психического статуса является наиболее важной частью данного этапа диа­гностики и позволяет оценить особенности чувств, поведения и мышления больного в процессе осмотра (" поперечный срез", в отличии от лонгитудинальной оценки динамики состояния). Клиническое наблюдение начи­нается с оценки внешнего вида и поведения, включая аффект (т. е. описание эмоциональ­ных реакций по степени их выраженности, качества, соответствия происходящему, про­должительности) и настроение (т. е. ведуще­го эмоционального фона). Необходимо учи­тывать, что фон настроения и внешние аффек­тивные проявления иногда могут не совпадать и это расхождение между ними создает допол­нительные диагностические трудности.

Процесс мышления, включая особенности памяти и ориентировки, отражает индивидуаль­ную способность или неспособность воспри­нимать идеи, а также логично и понятно их из­лагать. Содержание мышления предполагает оценку существа представлений и умозаключе­ний и их нарушений — навязчивых мыслей, фобий, иллюзий, бредовых идей и галлюцина­ций. Оценка памяти и ориентировки является принципиально важной для дифференцирова­ния психических и соматоневрологических за­болеваний. Достаточно легко можно оценить такие функции памяти, как запоминание теку­щих событий и хранение информации, а также ориентировку во времени, месте, собственной личности, пространстве и ситуации. Если при этом допустить, что существующий у больного уровень тревоги не влияет на характер ответов, то обнаруживаемые изменения памяти и ори­ентировки будут указывать на обратимые или необратимые нарушения определенных мозго­вых функций.

Интеллектуальный уровень данного боль­ного оценивается в контексте социальных ус­ловий и полученного им образования. Лучшим способом изучения интеллектуальных особен­ностей больного и его способности делать практически значимые суждения является мо­делирование проблемной ситуации, связанной со знакомыми для него жизненными обстоя­тельствами.

Понятие самооценки (insight) может иметь много смысловых уровней. Можно оценивать просто формальные объяснения пациента о том, как и почему он оказался в данной ситуа­ции. Или же речь может идти о более сложных представлениях личности о причинно-след­ственных взаимоотношениях, которые привели к возникновению данной ситуации. Способность к абстрактному мышлению — это способность к обобщению, которая может быть оценена ис­ходя из того, как человек может находить по­добия, толковать поговорки и понимать юмор. В итоге можно сказать, что в оценке пси­хического статуса выделяется несколько аспек­тов познавательной деятельности. При этом предполагается, что каждый из этих аспектов и его составляющие оцениваются с помощью адекватных методик, не искажающих проявле­ние других психических функций. Подобный подход требуется и при описании личностных особенностей пациента как по субъективной информации, так и по результатам объективно­го наблюдения эмоций, процессов мышления и поведения.