Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Первичная диагностика. Планирование лечения. Диагностические подходы




ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следующим шагом после получения необходи­мой объективной и субъективной диагности­ческой информации будет установление пред­варительного диагноза, включая по возможно­сти соображения по каждой из пяти основных осей диагностики (DSM-IV) и дополнительные предложения по дифференциальной диагнос­тике (см. Приложение).

Цели данной диагностической оценки следующие:

• Кратко сформулировать особенности состоя­ния больного.

Соотнести состояние больного с современ­ными научными представлениями, что по­зволяет обосновать соответствующее лече­ние.

• Указать, к какой категории психопатологиче­ских состояний относится данный случай, что дает возможность для проведения научных исследований.

Представить размер оплаты предполагаемых услуг.

Основой первичной оценки является опи­сание феномена (например, тревога без упоминания этиологических моментов). Эта оценка затем развертывается в форме первичного диаг­ностического предположения (фобическое расстройство) и в виде возможных дифферен­циально-диагностических соображений, требу­ющих дальнейшей разработки (например, ис­ключения гипертиреоидизма, ажитированной депрессии). Таким образом, в практической ме­дицине процесс диагностики напоминает про­цесс формулирования гипотезы в науке. Значи­мость диагноза (или гипотезы) тем выше, чем больше сведений из данной истории болезни он учитывает и объясняет (появление симпто­мов, их дальнейшая динамика, реакция на про­водимое лечение). Если лечение, разработанное на основе данного диагноза, не приводит к при­емлемым результатам, то такой диагноз должен быть пересмотрен, т. е. точно так же, как в науч­но-исследовательской работе пересматривается гипотеза.

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Последним этапом и соответственно верши­ной диагностики является разработка плана первичной терапии, включая определение воз­можной роли психофармакотерапии. Сначала требуется решить вопрос о необходимости до­полнительных диагностических сведений. Обычно это предполагает подтверждение уже полученных данных сведениями со слов род­ственников; назначение дополнительного пси­хологического тестирования и различных до­полнительных исследований соматической и неврологической сферы. Все это позволяет уточнять сложившиеся диагностические сооб­ражения. Часто возникает ситуация, когда тре­буется планировать лечение с учетом несколь­ких заболеваний. В некоторых случаях лечени­ем может являться сама госпитализация, когда больного требуется просто изъять из психо-травмирующей ситуации, а щадящая и поддер­живающая обстановка в стационаре позволит восстановить его психологическое равновесие. Наиболее часто применяемыми видами терапии являются:

Психотерапия (например, индивидуальная, семейная).

Социотерапия (например, восстановитель­ная, трудовая и др. ).

Фармакотерапия (например, анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотики).

Немедикаментозная биологическая терапия (например, электросудорожная терапия).

Хотя в данной книге в первую очередь рас­сматриваются проблемы психофармакотера­пии, мы также будем обсуждать и другие виды лечения, поскольку их применение часто явля­ется залогом успеха проводимых терапевтичес­ких мероприятий.

Диагностические подходы

В настоящее время выбор лечения определяется только существующими клиническими диагно­стическими категориями. Конечно, в идеале необходимо стремится к тому, чтобы эти симп­томы рассматривались как психические прояв­ления нарушений конкретных функций мозга, а выработка плана лечения исходила бы из пред­ставлений об этих измененных процессах.

В этой книге мы пытаемся разработать схе­му определения первичного лечения и, при его неудовлетворительных результатах, выбора последующих вариантов терапии. Изначально в своих лечебных рекомендациях мы исходим из существующей нозологической диагностики. Мы также будем приводить клинические случаи, которые не могут трактоваться в рамках одной диагностической категории или у которых син-дромологически обоснованное лечение оказа­лось неудачным. Там, где это возможно, мы бу­дем предлагать лечение, основанное на сведе­ниях о патофизиологических механизмах психических расстройств. Эти действенные модели будут основываться на специфике симп­томатики и ее реакции на предшествующие те­рапевтические вмешательства.

Приведенный ниже гипотетический при­мер демонстрирует возможную ситуацию, когда синдромологический подход себя не оправ­дывает.

 Клинический пример: Больной жалуется на раздражительность и вспыльчивость. Эти симп­томы не всегда соответствуют диагностическим понятиям оси I и II. Клиницист может рас­сматривать их как проявление циклотимии и предлагает лечение стабилизаторами настрое­ния, такими как литий. При отсутствии резуль­татов целесообразно последующее назначение карбамазепина или вальпроата натрия. Если эти симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, то их, возможно, следует рассмат­ривать как устойчивую дисфорическую симпто­матику в рамках дистимии и, следовательно, пе­реходить к назначению ингибиторов обратно­го захвата серотонина. Тем не менее в подобной ситуации часто случается, что раздражитель­ность и вспыльчивость не только сохраняются, но и продолжают нарастать.

Вот тут, исчерпав существующие варианты терапии, основанные на эмпирическом опыте, следует использовать другой способ логических построений. Хотя клинический опыт долгое время оставался единственным источником информации, мы сейчас приближаемся к тому, что последовательный выбор лекарственной те­рапии будет опираться на патофизиологиче­ские представления. Существуют свидетельства того, что у различных видов млекопитающих контроль за сферой побуждений частично осу­ществляется через серотониновую систему. Конкретнее можно сказать, что серотонин влия­ет на функцию миндалевидной и септально-гиппокампной формаций, вероятно, через сис­тему 5-НТ1А рецепторов, локализующихся в этой области. Также имеются сведения о низ­ком уровне 5-гидроксииндолацетатной кисло­ты (5-HIAA) в спиномозговой жидкости у лю­дей с повышенной импульсивностью. Говоря об устойчивых к лечению больных с явлениями импульсивности и вспыльчивости, мы можем отметить патофизиологическую роль сниже­ния уровня серотонина. В описанной ситуации эта гипотеза может быть проверена и одновре­менно может служить отправной точкой для па­тофизиологического обоснования специфичес­кого лечения. Таким образом, следующим ша­гом может быть использование 5-НТ1А агониста (например, буспирона), хотя в настоящее вре­мя еще недостаточно накоплено клинических данных о том, что подобные лекарства обладают антиагрессивным действием.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...