 |
ПРИНЦИП ПЯТЫЙ. В каждом последующем болезненном состоянии первичный выбор препаратов для данного пациента определяется имеющимися анамнестическими сведениями (в том числе и семейным анамнезом) о переносимости определенных лекарственных средств этим бол
|
|
|
|
ПРИНЦИП ПЯТЫЙ
В каждом последующем болезненном состоянии первичный выбор препаратов для данного пациента определяется имеющимися анамнестическими сведениями (в том числе и семейным анамнезом) о переносимости определенных лекарственных средств этим больным.
С появлением новых лекарственных средств с более совершенным, тонким механизмом действия сведения о реакции больного на проводимое терапевтическое вмешательство становятся все более важным источником информации. Выбор препарата, как правило, усложняется при наличии сведений о недостаточной или неадекватной реакции на определенный класс лекарственных веществ. Тем не менее любая реакция, независимо от того, насколько она была желательна, позволяет оценить суть патофизиологических явлений, лежащих в основе данного состояния. Таким образом, тщательное наблюдение за результатами лечения обеспечивает возможность оптимизации лекарственных назначений. В случае, когда исходная реакция на проводимое лечение или результаты предыдущего лечения были неудовлетворительными, необходимо иметь в виду следующие вопросы:
* Адекватность диагностики.
• Соответствие лечения существующим показаниям (например, достаточность дозировки, уровень концентрации в крови или длительность терапии).
• Возможность несоблюдения больным терапевтического режима.
Сопутствующие заболевания, связанные с злоупотреблением алкоголем и наркотическими веществами, соматические болезни, дополнительный прием выдаваемых но рецепту или безрецептурных лекарств.
. Недостаточная или неправильная социальная поддержка.
* Сопутствующий диагноз в рамках оси II DSM-IV (см. Приложение).
|
|
|
ПРИНЦИП ШЕСТОЙ
Очень важно, чтобы терапия была направлена на определенные, ключевые для данного психопатологического состояния симптомы и сопровождалась оценкой их динамики на протяжении всего курса лечения.
Например, у больных с биполярным расстройством целью интенсивной терапии может быть уменьшение амплитуды колебаний настроения. А в процессе поддерживающей терапии наиболее тонкими прогностическими показателями приближающегося обострения являются чрезмерно приподнятое настроение, уменьшение потребности в сне или ускорение темпа речи. Повышенное внимание к возможному появлению этих симптомов позволит как можно раньше начать лечение, предотвращая тем самым максимальное возобновление симптоматики.
Также необходимо иметь представление о различной последовательности исчезновения симптомов в процессе проводимой терапии. В депрессивной фазе для существенного улучшения настроения больного требуется несколько недель лечения, тогда как вегетативные симптомы, такие как расстройство сна и аппетита, поддаются лечению значительно быстрее. Клиницист, осведомленный об этих динамических взаимоотношениях симптоматики в процессе лечения, может иметь больше оснований для принятия решения о продолжении выбранной терапии. Также, знакомя больного с существующими представлениями о последовательности изменения имеющихся симптомов в процессе лечения, врач тем самым способствует выработке у него положительной установки на лечение. Соответственно в процессе поддерживающей и профилактической терапии врач должен постоянно оценивать, насколько это лечение позволяет предотвращать возобновление острой симптоматики.
ПРИНЦИП СЕДЬМОЙ
В процессе всего курса лечения необходимо наблюдать за возможным проявлением побочного действия лекарств. Подобный мониторинг часто предполагает лабораторные исследования, что обеспечивает контроль как безопасности, так и оптимальной эффективности применяемых назначений [5].
|
|
|
В первую очередь необходимо убедиться, что появившиеся осложнения в самом деле связаны с определенными назначениями. Из опыта клинических испытаний известно, что у пациентов, принимающих плацебо, также наблюдаются различные осложнения. Поэтому не следует преждевременно считать, что подобные явления обязательно связаны с действием лекарств.
В связи с разработкой новых, высокоспецифичных препаратов умение распознавать и учитывать нежелательные психические и соматические реакции приобретает решающее значение. К примеру, в случае, когда у больного развивается заторможенность, некоторые психические проявления могут остаться незамеченными или могут быть отнесены к основному психопатологическому состоянию. Но дело в том, что это может оказаться еще неизвестным действием новых лекарственных средств. Описание ранее неизвестных побочных эффектов может служить толчком для последующих неожиданных открытий о сути патофизиологических процессов при том или ином заболевании.
Выявление конкретных побочных воздействий на определенные органы является основной задачей лабораторных исследований (см. раздел: " Место лабораторных исследований" данной главы). Мониторинг обычно применяется по отношению к тем видам терапии, использование которых потенциально может создать определенные проблемы. Сюда мы относим регулярную оценку формулы крови при приеме карбамазепина или клозапина и исследование почечной функции при продолжительном поддерживающем и профилактическом лечении литием.
Следующим аспектом применения лабораторных исследований является; лекарственный мониторинг (therapeutic drag monitoring, TDM) психотропных препаратов с известным, терапевтическим диапазоном и/или узким терапевтическим индексом. Использование многих психотропных средств не требует тщательного
мониторинга, тогда как при назначении других необходимо контролировать наличие эффективной концентрации их в крови и ее безопасность. К последним относятся литий, некоторые трициклические антидепрессанты, кар-бамазепин, дивальпроэкс и определенные анти-психотики (например, галоперидол, клозапин). Необходимо также учитывать большое число факторов в связи с тем, что одно и то же лекарство при одинаковой дозировке может иметь различный уровень концентрации у разных больных. Скорость его выведения также может различаться у разных больных при одинаковой дозировке. Это будет отражаться на клиническом состоянии, так как при этом у одних больных будет наблюдаться терапевтически недостаточная концентрация препарата в крови, у других она будет оптимальной, а у третьих — достигнет токсического уровня. В этой связи вышеназванный мониторинг позволяет своевременно оценить скорость выведения препарата и скорректировать его дозировку для повышения безопасности и эффективности терапии.
|
|
|
|
|
|
