Принцип второй. Психофармакотерапия сама по себе, как правило, является недостаточной для пол­ного выздоровления.

ПРИНЦИП ВТОРОЙ

Психофармакотерапия сама по себе, как правило, является недостаточной для пол­ного выздоровления.

Хотя лекарственная терапия и может быть основным условием выздоровления, но почти всегда мы встречаемся как с необходимостью социально-психологических и образователь­ных мероприятий, так и с показаниями для пси­хотерапии. Примерами могут служить исполь­зование анксиолитиков в комбинации с опре­деленными разновидностями поведенческой терапии при лечении фобических состояний или использование интерперсональных психо­терапевтических методик в сочетании с анти­депрессантами при лечении депрессивных со­стояний. Более того, с учетом отставленности действия многих психотропных препаратов, как можно более раннее подключение психо­терапевтического консультирования позволит избежать преждевременного отказа от лекар­ственной терапии, а также сформировать у боль­ного уверенность и положительные установки в течение этого " латентного" периода в действии медикаментозных средств. Кроме того, разъяс­няя больному в доступной форме причину его состояния и отдельных симптомов и вовлекая самого больного и его родственников в тера­певтический процесс как активных участников, клиницист должен быть готовым ответить на следующие вопросы:

• Что со мной?

• Могу ли я рассчитывать на улучшение?

• Сколько это займет времени?

• Чего для этого не хватает?

• Сколько это будет стоить?

Говоря проще, откровенное объяснение больному его состояния и смысла проводимых мероприятий он, как правило, воспринимает с благодарностью. У больных с интеллектуально-мнестическим снижением, не способных к рас­судочной оценке, положительный терапевти­ческий эффект скорее окажет проявление эмпатии и заботы. Врач должен в простой форме рассказать больному о том, что известно о при­чинах его состояния, и показать ошибочность некоторых распространенных заблуждений на этот счет (например, что болезненное состоя­ние будто бы связано с отсутствием самодис­циплины или с длительными и многочислен­ными жизненными неприятностями). Необхо­димо объяснить больному его индивидуальный прогноз, соблюдая объективность и, по воз­можности, в оптимистическом ключе. Также необходимо обсуждать различные возможные варианты лечения, как это показано в разделе об информированном согласии (см. разд. " Ин­формированное согласие" гл. 2).

Клиницист всегда должен исполнять роль эксперта-советчика, а принятие окончательно­го решения должно оставаться за больным, за исключением только тех случаев, когда пациент не в состоянии самостоятельно составить рас­судительное, взвешенное, обоснованное мне­ние. Вовлекая больного в лечебный процесс как активного, всесторонне осведомленного участ­ника, мы тем самым повышаем вероятность соблюдения им выбранного терапевтическо­го режима и его внутреннюю самооценку. Тем не менее существуют две ситуации, когда кли­ницист должен поступать вопреки желаниям больного: когда способность больного к приня­тию информированного решения существенно нарушена в результате болезненного процесса или когда требование больного назначить определенные средства (например, медикамен­ты, вызывающие наркотическую зависимость) противоречит профессиональной этике.

Разъяснение должно проводиться в течение всего процесса лечения и часто включает необ­ходимость прояснения возникающих вопросов. В тех случаях, когда лечение, подобранное как первичная схема, малоэффективно, психотерапевтическое вмешательство должно быть на­правлено на вероятные причины этой неудачи и объяснение необходимости применения пос­ледующих схем лечения. И, наконец, посколь­ку многие психические заболевания имеют рекуррентное течение, обучение больного и его родственников навыкам распознавания ранних симптомов начинающегося обострения по­зволяет возобновить терапию на наиболее ранних этапах и, возможно, даже проводить профилактическое лечение. В этом случае боль­ной менее подвержен различным осложнениям, так как ему удается избегать частых госпитализаций и повышать длительность ремиссии, предотвращая частые последующие обострения.

Также могут существовать показания и для других, более специфичных видов терапии. К ним могут относиться когнитивная и интерперсо­нальная психотерапия или специальные фор­мы поведенческой психотерапии — " десенсибилизации" и " биологически обратной связи" (biofeedback). Некоторым больным бывает по­лезна психотерапия, ориентированная на ин-сайт и/или групповая и семейная терапия, а так­же брачное консультирование.

В заключение необходимо отметить, что профессионально проведенная психотерапия в дополнение к адекватной психофармакотерапии имеет огромное значение, в особенности у больных с длительно текущими психическими заболеваниями. Грамотный клиницист понимает, что качественное лечение любого больного вне зависимости от диагноза предполагает индиви­дуализированный подход.