Заключение. Таблица 5. 5. Шизофрения: симптомокомплексы. Лечение острого психотического состояния. Эффективность активной терапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Допущение, что действие антипсихотиков осу­ществляется (по крайней мере, частично) путем блокады дофаминовых рецепторов, не объясня­ет, каким образом эта блокада приводит к уменьшению психотической симптоматики. Но ясно одно — их действие намного более обшир­но, чем только купирование психомоторного возбуждения. Типичные нейролептические средства эффективны в первую очередь по от­ношению к продуктивной симптоматике. Новые препараты могут также подавлять мезокортич кальные дофаминовые нейроны, которые в свою очередь повышают функции лобной доли коры головного мозга, чем, возможно, объясняется способность рисперидона и клозапина влиять на негативную симптоматику. Такое действие также соответствует гипотезе о том, что дор-сально-латеральные префронтальные отделы коры головного мозга в основном ответствен­ны за формирование негативных признаков, тогда как передне-цингулярная и лимбическая системы — более классических или " позитив­ных" (продуктивных) симптомов (табл. 5. 5) [3]. Признаки шизофрении должны обозна­чаться клиническими терминами хотя бы потому, что ни причина самой шизофрении как бо­лезни, ни антипсихотическая сущность антидо-фаминового действия пока не известны. Данные ПЭТ исследований при обсессивно-компульсив-ных расстройствах (ОКР) показывают увеличе­ние активности в базальных ядрах, что может продлевать период активности навязчивых представлений. Аналогично можно представить, что антипсихотические препараты, так же дей­ствуя на базальные структуры, поддерживают определенные сформировавшиеся стереотипы мышления в активном состоянии, что позволя­ет влиять на них и относительно их нормали­зовать. Практическим результатом фармако-терапии является снижение интенсивности психотической симптоматики во всех ее аспек­тах, включая нарушения мышления, недостаточ­ность внимания и неадекватность поведения.

 

Таблица 5. 5.

Шизофрения: Симптомокомплексы

Психотический комплекс

Галлюцинации

Бредовые идеи

Комплекс расстройств когнитивных функций

Диссоциативное мышление

Дезорганизация мыслей

Нарушение внимания

Комплекс негативной симптоматики (дефицитарный синдром)

Первичный

Вторичный, например,

Дисфория

Нейролептический дефицитарный синдром (НДС)

Литература

1. Spohn HE, Lacousiere R, Thompson К, Coyne L Phenothiazine effects on psychological and psy-chophysiological dysfunction in chronic schizo­phrenics. Arch Gen Psychiatry 1977; 34: 633.

2. Hurt SW, Holzman PS, Davis JM. Thought disor­der. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 1281-1285.

3. Andreasen NC, Arndt S, Alliger R, et al. Symptoms of schizophrenia: methods, meanings, and mecha­nisms. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 341-351.

 

Лечение острого психотического состояния

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АКТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Нейролептики

Большинство исследований с использованием двойного слепого метода, направленных на оценку эффективности антипсихотических средств, показывают преимущество последних по сравнению с плацебо при лечении острых и хронических психотических расстройств (прежде всего шизофрении). В некоторых из этих работ оцениваемая дозировка была слиш­ком низкой для проявления действия препара­та, но в тех случаях, когда она была адекватной, эти средства всегда превосходили плацебо. Улучшения в группе больных, получавших ле­карственные препараты, были весьма значи­тельными как по степени изменения состояния (по категориям: ухудшение, без изменений, не­значительное улучшение, значительное улучше­ние), так и по качеству сформировавшейся ремиссии (по категориям: полная ремиссия, с минимальными остаточными проявлениями симптоматики, менее выраженное болезненное состояние, болезненное состояние средней сте­пени выраженности, выраженное болезненное состояние). В табл. 5. 6 представлены результа­ты совместной научно-исследовательской ра­боты под эгидой Национального института психического здоровья (NIMH), которые объединя­ют оба варианта оценки [1, 2]. В обобщенном виде эти результаты выглядят следующим образом:

• Состояние полной ремиссии или очень зна­чительного улучшения наблюдалось у 16% больных в группе получавших лекарственную терапию, по сравнению со всего лишь 1% в группе принимавших плацебо.

• У 29% больных, принимавших лекарствен­ные средства, и у 11% — из группы плацебо было отмечено улучшение с проявлениями только пограничной симптоматики.

• У 16% больных основной группы и у 10% — группы плацебо было отмечено улучшение с умеренной остаточной симптоматикой.

• У 8% больных на фоне активной лекарствен­ной терапии отмечались неудовлетвори­тельные результаты (описываемые как от­сутствие улучшения или же прежнее бо­лезненное состояние), по сравнению с 48% больных, получавших плацебо.

• Состояние ухудшилось за 6-недельный пери­од только у 2% больных, получавших нейро-лептические средства, и у 33% больных, при­нимавших плацебо.

• Наибольшие различия между группами боль­ных с активными назначениями и с плацебо отмечены на обоих полюсах данного конти­нуума полученных результатов.

В данных исследованиях было также обнаружено, что при назначении плацебо час­то в течение шести недель вновь возникают симптомы шизофрении, в то время как приме­нение антипсихотических препаратов предот­вращает ухудшение состояния. Heinz Lehmann в целях описания свойства фенотиазинов предотвращать возобновление психотичес­кой симптоматики предложил термин " психостатическая способность" [3].

Наиболее выраженный терапевтический эффект у тяжелых психотических больных в процессе лечения этими препаратами (рис. 5. 4) проявляется в течение первых шести недель, хотя дальнейшее улучшение может быть выяв­лено и значительно позже (например, при ле­чении клозапином). При этом улучшение у не­которых больных наступает очень быстро в те­чение нескольких дней, а у других — разви­вается постепенно на протяжении нескольких месяцев. Не имеется никаких доказательств существования клинической толерантности, по­скольку, если бы она формировалась, то в про­цессе лечения приходилось бы наращивать до­зировки препаратов. Исследования с использо­ванием фиксированной дозировки препарата показали, что эффективность препарата оста­ется неизменной в течение всего курса лечения. Более того, спустя несколько недель лечения больным не только не требуется увеличивать дозировки препарата, а наоборот — приходит­ся их понижать. Совершено ясно также, что ан­типсихотические препараты не вызывают фор­мирования зависимости, как в случае употреб­ления барбитуратов, стимуляторов или нарко­тиков.

Стремление биохимиков разработать либо более эффективные препараты, либо препараты с меньшим количеством побочных свойств при­вело к синтезированию ряда новых химических соединений. Доклинические испытания на жи­вотных проводятся для того, чтобы выбрать по­тенциально наиболее полезное лекарственное средство. При этом подбираются профили фар­макологических свойств, которые отражают различные варианты блокады дофамина или других нейротрансмиттерных систем (напри­мер, 5-НТ). Эти исследования, как было отме­чено выше в этой главе, привело к разработке нескольких новых классов лекарств.

Тут же возникает вопрос, превосходят ли препараты этих классов хлорпромазин в лече­нии типичного больного или специфической диагностической подгруппы больных или в ле­чении определенных психопатологических признаков.

Все типичные нейролептики, за исключе­нием промазина и мепазина, несомненно, пре­восходят плацебо или неспецифические седативные средства (например, фенобарбитал; см. табл. 5. 7—5. 10). Контролируемые испытания хлорпромазина в сравнении с мепазином и промазином показали его превосходство, но терапевтическая эффективность всех других препаратов была эквивалентна хлорпромазину (табл. 5. 11). В контролированных исследовани­ях, где за стандартные препараты были взяты тиоридазин и трифлуоперазин, также было по­казано, что все другие нейролептики сопоста­вимы с этими стандартными препаратами (табл. 5. 11). Время от времени появлялись тенденции отдавать предпочтение одному препарату перед другим. Однако, как правило, это не подкрепля­лось статистически значимыми данными, ана­лиз которых в действительности свидетельству­ет об относительной равноценности всех пре­паратов. Более того, эти препараты одинаково влияют на одни и те же симптомы. Такое подо­бие является поразительным свидетельством в пользу теории о том, что все эти препараты имеют одинаковый механизм действия (блокада дофамина), а их различия в первую очередь от­носятся к профилю побочных свойств.

 

⇐ Предыдущая57585960616263646566Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: