 |
Профилактическое лечение. Поздние (тардивные) экстрапирамидные побочные симптомы
|
|
|
|
Профилактическое лечение
Вопрос об обязательности профилактического назначения антипаркинсонических средств всем больным, принимающим нейролептики, является спорным. Против него имеются следующие аргументы:
• У многих больных ЭПС никогда не возникает.
• Упомянутое профилактическое лечение в свою очередь может вызывать осложнения в виде сухости во рту, расстройства зрения, помрачения сознания, задержки мочеиспускания и иногда непроходимости кишечника.
• Длительное применение этих препаратов может вызвать кариес зубов и дивертикулез.
• У больных может проявляться токсическое воздействие этих препаратов на психическое состояние, что в тяжелых случаях ведет к дезориентировке, расстройству кратковременной памяти и галлюцинаторным расстройствам.
• Увеличение стоимости лечения.
• Антихолинергические средства могут вызывать чувство эйфории, что часто ведет к злоупотреблению этими препаратами.
Вместе с тем приведем следующие аргументы в его пользу:
• ЭПС часто причиняет сильные страдания больному, особенно в амбулаторных условиях.
• Диагностика ЭПС достаточно сложна и часто эта симптоматика (в легких случаях) ошибочно принимается за психотические проявления.
• Дополнительное назначение антипаркинсонических препаратов редко вызывает серьезные осложнения.
Исследования, в процессе которых наблюдались больные после прекращения антипаркинсонического лечения, продемонстрировали, что не у всех больных (10-70%) в этот период развивается ЭПС. Это указывает на возможную долгосрочную профилактическую эффективность антипаркинсонических препаратов.
Исследование в Spring Grove, при котором больным по принципу случайной выборки на фоне профилактического лечения перфенази-ном назначались антипаркинсонические препараты или плацебо, показали, что в первом случае ЭПС возникала у 10% больных, а во втором — у 27% при одинаковой динамике улучшения основной клинической симптоматики [12].
|
|
|
Comaty и др. провели двойное слепое исследование с плацебо контролем, при котором после купирования острой ЭПС больным основной группы назначался в качестве поддерживающей терапии бензтропин в малых дозах (2 мг/сут) [13]. Частота повторного возникновения ЭПС в основной и контрольных группах в последующие 8 дней была одинаковой.
В своей классической работе Chien и др. рандомизированно распределили больных хронической шизофренией на три терапевтические группы: в первой принимали флуфеназина энантат плюс ежедневно антипаркинсонические средства; во втором принимали анти-паркинсонический препарат в течение 5 дней (5 мг/сут) после каждой инъекции флуфеназина энантата и в третьей принимали флуфеназина энантата без профилактического антипар-кинсонического лечения [14]. В первой и во второй группах больных частота возникновения ЭПС составила 8-20%, а в третьей - 54%.
В одной работе, основанной на оценке историй болезни, указывается, что профилактическое назначение антипаркинсонических средств в значительной степени предотвращает возникновение ЭПС [15].
После трех месяцев профилактического антипаркинсонического лечения необходимо проводить постепенную отмену этих назначений. При повторном возникновении ЭПС возобновление антипаркинсонических назначений также должно периодически сопровождаться попытками снижения дозировок. Опять же одним из вариантов профилактического лечения ЭПС является переключение на другой антипсихотический препарат. Наименьшую частоту возникновения ЭПС обеспечивает назначение оланзапи-на, сертиндола, клозапина и низких дозировок рисперидона, а наиболее часто ЭПС возникает при лечении галоперидолом, тиотиксеном, пер-феназином, трифлуоперазином и флуфенази-ном. Тиоридазин, хлорпромазин, хлорпроти-ксен и ацетофеназин занимают с этом смысле промежуточное положение.
|
|
|
Поздние (тардивные) экстрапирамидные побочные симптомы
Поздняя (тардивная) дискинезия представляет собой следующие патологические насильственные движения, обычно ассоциирующиеся с длительной (не менее двух лет) нейролептической терапией [16]:
• Комплекс насильственных движений челюстно-лицевой мускулатуры.
• Движения губами по типу чмоканья, сосания (напоминает хоботковый рефлекс).
• Хореоатетоидные движения языка.
• Жевательные движения челюстей.
• Хорееподобные и атетоидные движения конечностей и частей тела.
• Любая комбинация этих симптомов.
У некоторых больных поздняя дискинезия может проявляться в течение первого года интенсивной нейролептической терапии. В работе Капе показано, что у больных молодого возраста (в среднем 29 лет) частота возникновения поздней дискинезии составила 4% ежегодно в течение первых 5 лет [17]. Этот процент несколько выше у больных пожилого возраста. При длительном наблюдении выясняется, что число больных с явлениями поздней дискинезии становится постоянным, по всей видимости, за счет того, что возникновение новых случаев осложнения уравнивается числом больных со спонтанным выздоровлением. Чаще всего появление поздней дискинезии связано с уменьшением дозировки или отменой нейро-лептического препарата. Симптомы осложнения исчезают во время сна, а их интенсивность колеблется в период бодрствования больного. У некоторых больных эти проявления усиливаются в состоянии волнения и в психотравми-рующих ситуациях.
В большинстве случаев эта симптоматика не прогрессирует и проявляется достаточно умеренно, но у некоторых больных она может быть столь выражена, что ведет к инвалидиза-ции больного. В настоящее время не существует надежных предикторов вероятности возникновения поздней дискинезии, но при этом в некоторых работах указывается, что назначение атипичных антипсихотических препаратов (клозапин, рисперидон) может вызвать анти-дискинетический эффект у отдельных больных [17]. Совершенно очевидно, что оценка всех " за" и " против" должна являться важной частью планирования профилактического нейролептического лечения.
|
|
|
