 |
Депрессивные расстройства 1 страница
|
|
|
|
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Klerman и Weisman (1989) сообщили об увеличении распространенности депрессивных расстройств во всех возрастных категориях с I960 по 1975 год с наибольшим ростом среди представителей послевоенного поколения [1]. Последнее утверждение было связано с несколькими факторами, включая:
• Первичное появление расстройства в более молодом возрасте со значительным повышением заболеваемости в старшем подростковом и юношеском возрасте.
• Распространенность этого расстройства среди женщин и мужчин возрастных категорий, начиная с 20-летнего возраста, сохраняется в соотношении 2: 1.
• Вышеуказанное различие по признаку пола в целом имеет тенденцию к сглаживанию в связи с опережающим увеличением риска депрессии среди мужчин молодого возраста.
• Риск развития депрессивного состояния у ближайших кровных родственников больного в 2-3 раза выше, чем в общей популяции населения, что указывает на наследственные предпосылки как минимум при некоторых формах депрессии.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Клиническими проявлениями депрессивного эпизода являются расстройства настроения и сопровождающие их нейровегетативные симптомы, которые наблюдаются ежедневно на протяжении как минимум двух недель. Наша нозологическая систематика также оперирует диагностическими критериями включения и исключения для депрессивного расстройства (табл. 6. 1; Приложения G и Н), но достоверность этих критериев проблематична.
Эта классификация использует в первую очередь подход по типу " китайскогоменю" — для диагностической квалификации требуется выявить в состоянии больного только 5 из 9 критериев категории А и ни одного — из категорий D или Е. Таким образом, различные кластеры симптомов могут соответствовать критериям одного и того же диагноза. Подобный подход увеличивает диагностическую гетерогенность и препятствует проведению научных исследований, так как позволяет включать в одну выборку больных с одним диагнозом, но с различным набором симптомов и, возможно, различным патофизиологическим механизмом
|
|
|
Таблица 6. 1.
Диагностические критерии депрессивного эпизода по DSM-IV
• Наличие как минимум пяти из ниже перечисленных симптомов на протяжении двух недель (почти каждый день), которые изменяют уровень доболезненного функционирования больного. По крайней мере, одним из этих симптомов должно быть (а) сниженное настроение или (б) утрата больным интереса и отсутствие удовлетворения от повседневной деятельности. Признаками исключения являются указания на соматическое расстройство как причину появления депрессивной симптоматики или наличие неконгруэнтной фону настроения галлюцинаторно-бредовой симптоматики развития этих симптомокомплексов. Непосредственным результатом этого являются возникающие сложности в прогностических оценках и выборе соответствующего лечения. Усовершенствование диагностических критериев предполагает, что полное соответствие понятию депрессивного расстройства требует наличие среди других критериев также признаков нейрове-гетативного синдрома.
• Подавленное настроение (раздражительность у детей и подростков)
• Значительная утрата больным интереса и отсутствие удовлетворения от почти всех видов повседневной деятельности
• Значительная потеря или прибавка в весе (невозможность достижения ожидаемого веса у детей)
• Бессонница или чрезмерная сонливость
• Явная психомоторная заторможенность или беспокойство
• Повышенная утомляемость или потеря энергичности
• Идеи самоуничижения или виновности, не соответствующие действительности или чрезмерно преувеличивающие факты (могут достигать степени бреда)
|
|
|
• Сниженная способность к умственному сосредоточению и концентрации внимания, нерешительность
• Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли, намерения или попытки
• Симптомы не имеют причинной связи с соматическими заболеваниями или физиологическими реакциями на различные вещества
• Симптомы нельзя отнести к реакции на личную утрату
• Симптомы не соответствуют критериям смешанного эпизода
• Симптомы приводят к клинически значимым нарушениям в социальной, трудовой и других важных сферах дея-тельности больного
• Не являются дополнительными проявлениями шизофрении, шизофреноформных расстройств, бредовых расстройств или психотических расстройств БДУ
Меланхолический тип
• Наличие как минимум пяти из следующих симптомов: Утрата интереса или удовольствия Отсутствие реакции на обычно приятные жизненные стимулы Ухудшение депрессивной симптоматики в утренние часы Частое раннее пробуждение Явная психомоторная заторможенность или беспокойство Значительная потеря или увеличение веса Отсутствие значительных личных переживаний до появления первичного депрессивного эпизода Наличие одного или больше депрессивных эпизодов в прошлом, положительная реакция на психотроп-ные препараты или другие виды биологической терапии, которые приводили к полному или почти полному выздоровлению
Сезонное аффективное расстройство
• Постоянная периодичность в появлении признаков аффективного эпизода (биполярного или депрессивного рас-стройства), совпадающая с определенным временем года
• Полная ремиссия (или переход депрессии в маниакальное либо гипоманиакальное состояния) в рамках одного 60-дневного периода года
• Указания на как минимум три эпизода расстройства настроения в три различных года (как минимум два после-довательных), что демонстрировало бы сезонную периодичность
• Сезонные эпизоды расстройства настроения превосходят по численности несезонные
Иными словами, состояние больного можно было бы квалифицировать как частично соответствующее диагнозу депрессивного расстройства или использовать совершенно другую диагностическую категорию. Тем не менее DSM-IV является значительным шагом вперед по сравнению с прежними диагностическими руководствами, в которых диагностика депрессии, по существу, сводилась к наличию одного лишь признака подавленного настроения.
|
|
|
Важно, что для прогностических оценок и планирования лечения синдромологическая диагностика депрессии более надежна, чем симптоматическая. Целесообразность синдромоло-гического подхода была подтверждена результатами клинических испытаний еще в начале 60-х годов, когда именно наличие нейровегета-тивных симптомов указывало на отрицательную клиническую реакцию при применении плацебо.
Следующей проблемой в DSM-IV является критерий минимальной продолжительности, достаточной для диагностики депрессивного состояния. В предыдущих нозологических систематиках (например, критерии Вашингтонского университета) для постановки диагноза требовалось не менее четырех недель. В двойных слепых исследованиях с плацебо контролем было показано, что длительность состояния менее трех месяцев чаще ассоциируется с положительной реакцией на применение пла-цебо. Следовательно, большая продолжительность эпизода предполагает большую уверенность врача в том, что состояние больного требует терапевтического вмешательства и что такое вмешательство приведет к положительной клинической реакции.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Депрессивный эпизод может быть производным различных психопатологических и непсихопатологических состояний (табл. 6. 2), которые отличаются своей естественной динамикой и реакцией на проводимое лечение. Следовательно, дифференциальная диагностика является важнейшим моментом клинической квалификации депрессивного эпизода.
Таблица 6. 2.
Диагностические показания для назначения антидепрессантов (категории DSM-IV)
• Расстройства настроения
• Депрессивное расстройство Единичное или рекуррентное С наличием или без признаков меланхолического синдрома Сезонная периодичность
• Биполярное расстройство Депрессивное Смешанное
|
|
|
• Циклотимия
• Дистимия
• Другие психотические расстройства (например, ши-зоаффективное расстройство, депрессивный тип)
• Расстройства настроения вследствие физической болезни например, деменция в сочетании с депрессивным состоянием (при болезни Альцгеймера, сосудистая)
• Расстройство настроения вследствие употребления психоактивных веществ например, как проявление интоксикации или синдрома отмены при употреблении амфетаминов или аналогичных симпатомиметических средств
Маскированная депрессия
В начале необходимо указать, что понятие " сниженное настроение" отнюдь не синонимично понятию " депрессивный эпизод". Напротив, больной в состоянии депрессивного эпизода может не жаловаться на снижение настроения, а в симптоматике будут превалировать расстройства сна и соматические жалобы. Это особенно характерно для па-циентов, обращающихся к врачам общесоматического профиля и для больных пожилого возраста. Даже в случае предъявления интенсивных жалоб на настроение больные могут описывать их в терминах " раздражительность" или " тревога", а не " подавленность". Таким образом, жалобы больных с депрессивным расстройством могут отличаться от жалоб на сниженное настроение и включать:
• Бессонницу.
• Утомляемость.
• Соматические жалобы, такие как головная боль или желудочно-кишечные расстройства.
Непонимание того, что эти жалобы могут быть проявлением депрессивного расстройства, ведет к назначению больному ненужных и дорогостоящих исследований и к несвоевременному назначению терапии. Существуют также определенные особенности жалоб у больных различных возрастных категорий. Наиболее частые симптоматические проблемы перечислены в табл. 6. 3.
Таблица 6. 3.
Дополнительные признаки и жалобы, предъявляемые больными в состоянии депрессии (помимо типичных признаков и жалоб)
• Дети в препубертатном возрасте
• Соматические жалобы
• Двигательное беспокойство
• Тревога
• Страхи
• Подростки
• Злоупотребление психоактивными веществами
• Асоциальное поведение
• Неусидчивость
• Прогулы и другие проблемы в школе
• Неразборчивость в половых связях
• Несоблюдение норм гигиены
• Больные в зрелом возрасте
• Соматические жалобы, в особенности со стороны сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, мочеполовой систем
• Боли в нижних отделах спины или другие жалобы со стороны опорно-двигательной системы
• Больные пожилого возраста
• Снижение интеллектуальных функций
• Псевдодеменция
• Соматические жалобы, аналогичные жалобам в зрелом возрасте
|
|
|
• Внесиндромальные расстройства настроения
У некоторых больных аффективные изменения приводят к формированию внешне иных психопатологических комплексов (например, признаков алкоголизации). В этих случаях указания на перенесенные раннее депрессивные состояния или сведения о подобных состояниях у ближайших родственников помогают правильно поставить диагноз. У этих больных могут также выявляться положительные реакции на биологические маркеры, соответствующие депрессивному расстройству (например, тест на подавление дексаметазона, тест на тиреотроп-ный рилизинг-гормон или сокращение на оку-лограмме латентного периода быстрого движения глаз). К тому же большая часть этих больных положительно реагирует на терапию антидепрессантами.
Депрессивные состояния, устойчивые к лекарственной терапии
Мы считаем депрессивное состояние резистентным к терапии в случае, если при проведении адекватного медикаментозного лечения сохра-няется выраженная депрессивная симптоматика свыше 6 недель (например, терапия серото-нинергическими антидепрессантами с назначением минимально эффективной дозировки или трициклическими антидепрессантами после достижения терапевтически эффективного уровня концентрации препарата в крови) (см. разд. " Лекарственный мониторинг" гл. 7) [2].
Неточный диагноз является наиболее частой причиной устойчивости к терапии антидепрессантами. Примером могут служить состояния, в которых часть депрессивных симптомов купируется действием антидепрессантов, а продолжающиеся дистимические проявления ошибочно принимаются как свидетельство резис-тентности депрессии; или существование у одного больного длительных и устойчивых аффективных нарушений, вызванных употреблением алкоголя или психоактивных веществ, несмотря на парциальное улучшение симптомов истинно депрессивного эпизода под действием антидепрессантов.
Другой наиболее общей причинной является несоблюдение больным режима лекарственной терапии. В этом случае целесообразно применение лекарственного мониторинга, который позволяет подтвердить возникшие подозрения, после чего врач может попытаться устранить причины такого отношения больного к лечению.
Часто врачи, особенно специалисты соматического профиля, назначают терапевтически недостаточные дозировки антидепрессантов. Preskorn и др. (1991) отметили, что около 50% депрессивных больных получают лечение стандартными трициклическими антидепрессантами в дозировках, недостаточных для достижения терапевтически эффективной концентрации препарата в крови [2].
Следующим вопросом является продолжительность терапии. В большинстве случаев достаточно полный терапевтический эффект достигается в течение шести недель, несмотря на то что первые признаки улучшения появляются на 2-3 неделе. Однако мы рекомендуем использовать альтернативные схемы лечения, если в течение четырех недель не проявляется положительная динамика состояния депрессивного больного под действием терапии. Различные схемы альтернативного лечения описаны более подробно в гл. 7.
ТИПЫ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Существуют различные способы классификации депрессивных состояний (табл. 6. 4). Согласно одной из систематик, психические расстройства подразделяются на функциональные и связанные с соматоневрологическими заболеваниями. В этом смысле в DSM-III употребляется понятие " органические аффективные расстройства", которое является неточным, поскольку предполагает, что первичное депрессивное состояние не может быть " органическим" или " соматическим". Наши знания о патофизиологическом механизме развития депрес-сивных состояний и соответственно об их " органической основе" расширяются по мере развития неврологии. Поэтому в DSM-IV упот-ребляется более правильное понятие депрессии как преимущественно психического расстройства и депрессии, связанной в основном не с психическими, а с соматическими нарушениями.
Таблица 6. 4.
Подтипы депрессивных расстройств
• Биполярная депрессия — униполярная депрессии
• Психотическая — непсихотическая
• Первичная, относящаяся к психическим расстройствам — вторичная по отношению к другим, соматическим нарушениям
• Неосложненная — осложненная другими сопутствующими заболеваниями
• Феноменологически: меланхолическая, „атипичная", психотическая
• Семейно наследуемая — спорадическая
• Биологические маркеры: тест на подавление декса-метазона, тест на тиреотропный рилизинг-гормон, сокращение на окулограмме латентного периода быстрого движения глаз
Другая модель оперирует дихотомическими понятиями первичной и вторичной депрессии (см. разд. " Вторичные состояния" этой гл. ).
Первичное психическое состояние: депрессивное расстройство
Биполярная депрессия — униполярная депрессии
Аффективный эпизод является обязательным элементом как биполярного, так и униполярного расстройства. Они отличаются только тем, что при биполярном расстройстве возникают эпизоды мании/гипомании и депрессии, а при униполярном — только депрессивные эпизоды. Диагностика осуществляется в следующей по-следовательности:
• Оценка жалоб больного (например, бессонница).
• Целенаправленный опрос больного врачом для более полного определения возможного депрессивного состояния.
• Последующее исключение возможных сома-тических причин развития депрессивной симптоматики с помощью сбора анамнестических сведений, оценки соматического состояния и лабораторных исследований.
• В заключение врач должен определить, является ли данное состояние проявлением униполярного или биполярного расстройства, поскольку последнее может дебютировать депрессивным эпизодом.
Дифференцирование этих двух типов расстройств может быть затруднительным, а подчас и просто невозможным до момента появления первого маниакального эпизода. Однако для выработки предварительного суждения могут быть полезны следующие показатели:
• Возраст больного — появление депрессивного состояния в более молодом возрасте свидетельствует о большей вероятности формирования в последующем биполярного течения заболевания.
• Наличие указаний на биполярное расстройство в семейном анамнезе, особенно у ближайших родственников.
• Указания на гипоманиакалъное состояние, перенесенное больным до появления депрессивного эпизода.
В гипоманиакальном состоянии могут быть обнаружены нарушения тех же нейровегета-тивных функций (но качественно иные). Больной при этом не замечает их и не предъявляет жалоб. Следовательно, врач должен быть внимателен и активно выявлять эти симптомы.
Маниакальные расстройства мы рассмотрим в гл. 9. Симптомы мании представляют собою тот же вид расстройства только другой направленности. Процесс диагностики усложняется тем, что у больных с униполярным течением депрессивное состояние может проявляться признаками меланхолического атипич-ного депрессивного расстройства и последующим наложением симптомов гипомании. Аналогично у больных с биполярным расстройством в депрессивной фазе могут наблюдаться как классические, так и нетипичные симптомы (см. табл. 6. 5).
Подтипы депрессивного расстройства
|1йшнхолическая депрессия, атипичная депрес-и психотическая депрессия являются тремя ювными подтипами депрессивного рас-эйства. Объективность существования этих подтипов подтверждается различиями в следующих показателях:
• Феноменологическое описание (клинические особенности) (табл. 6. 5)
• Семейный анамнез.
• Возраст первичного появления этих состояний.
• Степень реагирования на определенные виды лекарственной и другие виды биологической терапии.
• Положительные показатели биологических маркеров.
Клиническим обоснованием такой дифференциальной диагностики является:
• Меланхолия оценивается как классическое депрессивное расстройство; атипичную депрессию часто ошибочно принимают за другие психические расстройства (например, расстройство личности), потому что раздра-жительность, требовательность и враждебность являются частыми признаками этих состояний.
• Психотические эпизоды могут ошибочно приниматься за проявления шизофрении у больных молодого возраста или за симптомы деменции с параноидными включениями у больных пожилого возраста.
• Ошибка при определении специфического диагностического подтипа может приводить к несвоевременному назначению наиболее эффективного для этого состояния (чщс всего в случае психотической депрессии) лечения.
• Незнание особенностей динамики этих состояний приводит к ошибкам в последовательности действий врача.
Результаты биологических тестов от-личаются у больных с различными кли-ническими подтипами депрессивного расстройства. Чаще всего эти показатели положительны при психотическом варианте депрессии, в меньшей степени — при меланхолическом варианте и редко — при атипичном депрессивном состоянии. Выраженная " положительность" этих тестов совпадает с отсутствием у больного клинической реакции на назначение плацебо.
Таблица 6. 5.
Характерные признаки различных аффективных эпизодов
Атипичное депрессивное состояние*
Гипомания
Меланхолия
Признак/симптом
Подавленность
Тревога
Раздражительность
Реакция снижена
Настроение
Аффект
Раздражительность Эйфория
Раздражительность
Тревога
Подавленность
Реакция повышена
Энергичность (субъективный показатель)
Снижена
Снижена
Повышена
Активность (объективный показатель)
Снижена
Повышена
Повышена
Сон
Сниженный
Повышенный
Сниженный
Аппетит
Сниженный
Повышенный
Сниженный
Половое влечение
Снижено
Снижено
Повышено
Способность к концентрации внимания
Снижено
Снижено
Снижено
Интерес к окружающему
Снижен
Снижен
Повышен
* Одним из основных проявлений атипичности является чрезмерное негативное реагирование и ригиднов упрямство.
Меланхолия (классическая депрессия)
Отличительными признаками меланхолии являются:
• Состояние выраженной эмоциональной подавленности, проявляющейся во всем внешнем облике больного.
• Ангедония.
• Сопутствующие ощущения беспомощности, безнадежности, самоуничижения и виновности за воображаемые грехи.
• Расстройство сна в различное время ночи и раннее утреннее пробуждение.
• Выраженная анорексия часто со значительной потерей в весе (обычно более 5 кг).
• Явная двигательная заторможенность или беспокойство.
• Утрата эмоционального реагирования.
• Суточные колебания выраженности симптоматики.
• Первичное появление состояние в возрасте 30-40 лет.
• Распространенность среди женщин и мужчин в соотношении 2: 1.
Такой подтип депрессивного расстройства чаще встречается у людей с указанием на аналогичное состояние в семейном анамнезе.
Атипичная (неклассическая) депрессия
Подобное название подчеркивает отличие этого состояния от клинических проявлений классической депрессии, включая следующее:
• Сонливость, а не бессонница.
• Повышенный аппетит, а не анорексия.
• Чаще признаки психомоторного возбуждения, а не заторможенности.
• Тревога и раздражительность, а не дисфория.
• Более молодой, чем при меланхолии, возраст начала заболевания (в среднем в 20-летнем возрасте).
• Соотношение распространенности у женщин и мужчин 3-4: 1.
Для этих больных характерно также чрезмерное негативное реагирование на окружающее и " железное" упрямство. Их поведение часто может ошибочно восприниматься как проявление расстройств личности. Однако подобная раздражительность, требовательность и враждебность могут также быть проявлениями де-прессивного расстройства. У таких больных в семейном анамнезе можно обнаружить так называемый депрессивный спектр. Речь идет о наличие депрессивных расстройств у ближайших родственников по женской линии и различных характерологических отклонений по мужской.
Больные с атипичными состояниями (в особенности мужчины) подвержены большему риску злоупотребления седативно-снотворными препаратами. Распознавание особенностей нетипичных (неклассических) форм депрессивного расстройства на практике означает дифференцированный подход к лечению таких больных (см. гл. 7).
Психотическая депрессия или депрессивно-параноидное расстройство
Психотическая депрессия часто характеризуется наличием эмоционально-конгруэнтных (симптомы, соответствующие настроению) бредовых идей или галлюцинаций. Состояние может впервые появляться в молодом или пожилом возрасте. У больных молодого возраста в семейном анамнезе часто имеются указания на биполярное расстройство. Заболеваемость у мужчин и женщин примерно одинакова, 1: 1. При этом состоянии психотическая симптоматика не отличается таким разнообразием, как при мании или шизофрении, чаще всего это единичные эмоционально конгруэнтные галлюцинации или бредовые идеи. Наличие у больного галлюцинаций или бредовых симптомов прогностического значения не имеет (чаще все-таки наблюдаются бредовые идеи). Можно привести следующие примеры ложных убеждений больных в подобном состоянии:
• Раковое заболевание как наказание свыше за совершенные грехи.
• Финансовые сложности как следствие собственной материальной безответственности.
• Враждебное отношение окружающих подтверждает представление больного о том, что он является воплощением зла.
• Внешние обстоятельства подтверждают представления о собственной ничтожности и бесцельности существования.
Последние два примера относятся к нигилистическим бредовым идеям и часто наблюдаются у больных пожилого возраста в сочетании с ипохондрическими бредовыми представлениями, к примеру, о разложении собственного тела.
Наличие бредовых идей часто ведет к ошибочной диагностике шизофрении γ больных молодого возраста или деменции с паранойяльными включениями у больных пожилого возраста. Бредовые представления нигилистического содержания у больных преклонного возраста могут быть менее различимы, проявляясь в виде убеждений в собственной ничтожности и отчаяния. Вопрос о расстройстве мышления, достигающей степени бреда, возникает после того, как эти представления больного не меняются под воздействием монотерапии антиде-прессантами.
Aronson и др. (1988) по материалам своего ретроспективного исследования 52 депрессивно-параноидных больных высказали предположение о вероятности нескольких диагностических подгрупп (варианты: биполярный, раннего начала, униполярный и униполярный с поздним началом) [3]. Психотическая депрессия у больных биполярным расстройством встречается чаще.
Результаты лечения. В 1975 г. Classman и др. отметили, что монотерапия имипрамином у больных с депрессивно-параноидной симптоматикой была малоэффективна, а положительная клиническая реакция наблюдалась при проведении электросудорожной терапии [4]. При проведении статистического анализа опубликованных данных о частоте положительного реагирования больных с психотическим и непсихотическим депрессивным расстройством на лечение гетероциклическими антидепрессантами Chan и др. (1987) показали, что в первой группе больных терапевтический эффект был значительно ниже по данным каждой из анализируемых работ [5]. Согласно этим обобщенным данным (1054 больных), положительный эффект отмечался у 67% непсихотических больных и только у 35% больных с психотической симптоматикой (табл. 6. 6) [5-16]. Эти различия имели высокую статистическую значимость (ρ < 2χ 1024).
Сравнительная оценка результатов монотерапии больных психотической депрессией антипсихотическим препаратом, гетероциклическим антидепрессантом или комбинацией антидепрессанта и антипсихотического препарата показала, что комбинированное лечение более эффективно, чем монотерапия антипсихотическим препаратом или антидепрессантом [18]. Амоксапин, метаболит которого обладает антипсихотическими свойствами, имеет определенное преимущество при лечении этих состояний [19]. Недостатком данного препарата является его способность вызывать экстрапирамидную симптоматику и позднюю дискинезию. Амоксапин не рекомендуется назначать непсихотическим больным вследствие способности его метаболита блокировать дофаминовые рецепторы. В связи с рекуррентным характером депрессивных расстройств многим больным требуется назначение продолжительной антидепрессивной терапии. С таким препаратом, как амоксапин, который по своей сути является комбинированным средством, у врача нет возможности избирательно прекратить антипсихотическое лечение. Поэтому мы предпочитаем амоксапину использование истинной комбинации антипсихотического препарата и антидепрессанта. Поскольку электросудорожная терапия оказывает положительное действие на состояние больного психотической депрессией Janicak и др. (1989) рекомендуют применение у таких больных этого способа лечения или комплексную тера-пию нейролептическими и антидепрес-сивными препаратами [20].
Другие первичные депрессивные расстройства
Дистимия (депрессивный невроз)
Дистимия представляет собой хроническую, но менее выраженную форму депрессивного состояния. Подавленное настроение и некоторые нейровегетативные симптомы наблюдаются при дистимии на протяжении продолжительного периода времени (до нескольких лет). Основным отличием этого состояния от типичного депрессивного расстройства является продолжительность аффективного расстройства, отсутствие чувства безнадежности и собственной бесполезности, низкой самооценки, а также только частичное формирование нейровегета-тивных признаков. До сих пор это состояние вызывает много вопросов:
• Отличается ли оно принципиально от депрессивного расстройства?
• Существует ли общий для дистимии и депрессивного расстройства этиологический и патофизиологический механизм?
• Не является ли дистимия состоянием, предшествующим развитию депрессивного расстройства?
• Не является ли дистимия резидуалъным состоянием при неполной ремиссии после перенесенного депрессивного эпизода?
• Не является ли дистимия результатом несвоевременного и недостаточно интенсивного лечения!
Положительный ответ на последний вопрос означает, что дистимия соответствует представлению о " привычной беспомощности", которое лишний раз подчеркивает необходимость раннего выявления и интенсивного лечения депрессивного расстройства.
Двойная депрессия
Состояние больных, которое отвечает кри-териям как депрессивного расстройства так и дистимии, называется двойной депрессией. Однако это понятие не употребляется в отношении первичного эпизода до тех | пор, пока не будут проведены пробные назна-чения как минимум трех различных групп антидепрессантов или двух групп антидепрессантов и электросудорожной терапии. Во многих случаях можно говорить о неверной ретроспективной оценке состояния больного, у которого длительное время наблюдались признаки депрессивного расстройства. Но назначение адекватной терапии чаще всего приводило к практическому выздоровлению таких больных. Допуская правомочность такого диагноза, как двойная депрессия, врач может параллельно про-водить медикаментозное лечение в отношении нейровегетативных симптомов и применять специальные психотерапевтические методики в отношении дистимической симптоматики.
|
|
|
