 |
Другие поздние синдромы. Факторы риска. Различные аспекты терапии. Атипичные антипсихотические препараты, острый экстрапирамидный синдром и поздняя дискинезия
|
|
|
|
Другие поздние синдромы
От поздней дискинезии следует отличать позднее (но в целом возникающие несколько раньше поздней дискинезии) проявление различной экстрапирамидной симптоматики — дистонии, акатизии и др. Распространенность поздней дистонии составляет 1, 5%. Она достаточно устойчива даже после отмены нейролептиков и, видимо, имеет иное происхождение, чем поздняя дискинезия, так как последняя ухудшается при назначении антихолинергических препаратов, эффективных при дистонии. Лечение поздней дистонии включает отмену (по возможности) нейролептика, назначение антихолинергических средств и препаратов, вызывающих истощение дофаминовой системы, таких как резерпин или тетрабеназин.
Факторы риска
Ведущим фактором риска как в плане частоты возникновения, так и в плане тяжести и длительности поздней дискинезии, является возраст. Наибольшему риску подвергаются женщины пожилого возраста, а также пожилые больные, страдающие аффективными расстройствами. В последнем случае при диагностических сомнениях предпочтительно использовать для профилактического лечения стабилизаторы настроения, а не нейролептики.
Различные аспекты терапии
Для больных с повышенной чувствительностью к лекарственной терапии наиболее важным аспектом профилактического лечения является подбор минимально эффективной дозировки антипсихотического препарата. Применение антипаркинсонических средств может усиливать проявления поздней дискинезии, а назначение резерпиноподобных препаратов или средств, повышающих содержание ацетилхолина в головном мозге (физостигмин, холин, лецитин), уменьшает их выраженность [18]. Трактовка результатов подобного лечения осложнений неоднозначна. Во многих случаях после отмены нейролептиков происходит спонтанное исчезновение симптомов поздней дискинезии. С другой стороны, у некоторых категорий больных частота спонтанного развития признаков поздней дискинезии достигает 50% [19]. В то же, время еще за столетие до появления нейролептиков Крепелин описал явления поздней д кинезии у больных шизофренией.
|
|
|
Атипичные антипсихотические препараты, острый экстрапирамидный синдром и поздняя дискинезия
Клозапин
Считается, что блокада дофаминовых рецепторов, вызванная применением нейролептиков, приводит к " денервации" и повышенной чувствительности с последующим увеличением количества рецепторов. Как уже отмечалось, клозапин не вызывает появления экстрапирамидной симптоматики. Отмечаемое в некоторых исследованиях наличие незначительной ЭПС у больных на фоне лечения клозапином скорее является следствием ошибочной диагностики, при которой некоторые психотические проявления принимаются за симптомы акатизии или ригидности. Если бы клозапин вызывал появление ЭПС, то в равной степени были бы свидетельства появления ди-стонии. В отдаленной перспективе существует возможность появления таких осложнений при применении клозапина, однако, значительно меньшая, чем при применении нейролептиков. Для выяснения этого вопроса требуется проведение контролированного (плацебо—клозапин) исследования с достаточной статистической значимостью (около 5 лет наблюдения и несколько тысяч больных в выборке).
В процессе нескольких исследований наблюдали за небольшим числом больных, которые были переведены на назначения клозапина на срок от трех недель до шести месяцев [20-23]. Состояние больных в плане интенсивности побочной симптоматики улучшалось, однако окончательного вывода по материалам этих исследований сделать нельзя. Теоретически можно предположить, что если клозапин не вызывает ЭПС, то он, следовательно, не должен вызывать поздней дискинезии. Другие атипичные антипсихотические препараты существуют на рынке недостаточно долго для того, чтобы можно было говорить об их способности вызывать позднюю дискинезию. Таким образом, можно согласиться с Casey, который недавно написал: "... Возможно, соединения, ассоциирующиеся с низким уровнем ЭПС, так же редко вызывают позднюю дискинезию, но для подтверждения этого требуются обширные проспективные исследования" [24]. Действие клозапина положительно сказывается на проявлениях как дистонии, так и поздней дискинезии, хотя для большинства нейролептиков справедливо другое — положительное действие на дистонию связано с повышением частоты появления поздней дискинезии [20, 25-27]. Поэтому практический врач должен проявлять осторожность, выявляя поздние осложнения при лечении любым антипсихотическим препаратом. Осложнения нейролептической терапии могут быть купированы большими дозами клозапина. Антипсхотический эффект клозапина достигается при дозировках, намного более низких, чем те, которые теоретически можно также является производным дибензотиазепи-на. Квитиапин обладает сродством к многочисленным рецепторам головного мозга, при проведении доклинических испытаний не обнаружил свойства вызывать экстрапирамидную симптоматику, предположительно оказывает антипсихотическое действие и не вызывает повышения уровня пролактина в плазме крови.
|
|
|
|
|
|
