 |
Депрессивные расстройства 5 страница
|
|
|
|
36. Dorus E, Pandey GN, Shaughnessy R, et al. Lithium transport across red blood cell membrane: a cell membrane abnormality in manic-depressive illness. Science 1979; 205: 932-934.
37. Pandey GN, Dorus E, Davis JM, Tosteson DC. Lithium transport in human red blood cells: genetic and clinical aspects. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 902-908.
38. Halberg F. Physiological considerations underlying rhythmicity with special reference to emotional illness. In: de Ajuriaguerra JG, ed. Cycles biologique et psychiatric. Paris: Geneve & Masson, 1968.
39. Goodwin FK, Wirz-Justice A, Wehr T. Evidence that the pathophysiology of depression and the mechanism of action of antidepressant drugs involve alterations in circadian rhythms. Adv Bio-chem Psychopharmacol 1982; 31: 1-11.
40. Schulz H, Lund R. On the origins of early REM episodes in the sleep of depressed patients: a comparison of 3 hypotheses. Psychiatry Res 1985; ' 16: 65-77.
41. Wirz-Justice A, Krauchi K, Morimasa T, Willener R, Peer H. Circadian rhythm of 3H-imipramine binding in the rat suprachiasmatic nuclei. Eur J Phar-acol 1983; 87: 331-333.
42. Skewerer RB, Duncan C, Jacobsen FM, et al. The neurobiology of seasonal affective disorder and phototherapy. J Biol Rhythms 1988; 3: 135-153-
43. Depue RA, Arbisi P, Spoont MR, Ainsworth RT. Dopamine functioning in the behavioral facilitation system and seasonal variation in behavior: normal population and clinical studies. In: Ro-senthal NE, Blehar MC, eds. Seasonal affective disorders and phototherapy. New York: Guilford Press, 1989.
44. O'Rourke D, Wurtmann JJ, Brzeskinski A, Abou-Nader T, Marchant P, Wurtman RJ. Treatment of seasonal affective disorder with d-fenfluramine. Ann NY Acad Sci 1987; 499: 329-330.
45. Jacobsen FM, Sack DA, Wehr ТА, Rogers S, Ro-senthal NE. Neuroendocrine response to 5-hy-droxytryptophan in seasonal affective disorder. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 1086-1091.
46. Lacoste V, Wirtz-Justice A. Seasonal variation in normal subjects: an update of variables current in depression research. la• Rosenthal NE, Blehar MC, eds. Seasonal affective disorders and photo-therapy. New York: Guilford Press, 1989.
47. Gold PW, Goodwin FK, Chrousos GP. Clinical and biochemical manifestations of depression: rela-tion to the neuro-biology of stress. Parts 1 and 2. N Engi J Med 1988; 319 (6): 348-353 and 1988; 319(7): 413-420.
48. Dysken MW, Pandey GN, Chang SS, Hicks R, Davis JM. Serial postdexamethasone cortisol levels in a patient undergoing ЕСТ. Am J Psychiatry 1979; 136(10): 1328-1329.
49. The АРА Task Force on Laboratory Tests in Psychiatry. The DST: an overview of its current status in psychiatry. Am J Psychiatry 1987; 144: 1253-1262.
50. Bartrop RW, Lazarus L, Luckhurst E, Kiloh LG, Penny R. Depressed lymphocyte function after bereavement. Lancet 1977; i: 834-836.
51. Schleifer SJ, Keller SE, Camerino M, Thornton JC, Stein M. Suppression of lymphocyte stimulation following bereavement. JAMA 1983; 250(3): 374-377.
|
|
|
52. Schleifer SJ, Keller SE, Bond RN, Cohen J, Stein M. Major depressive disorder and immunity: role of age, sex, severity and hospitalization. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 81-87.
53. Gershon ES, Berrettini W, Nurnberger JJr, Goldin LR. Genetics of affective illness. In: Meltzer HY, ed. Psychopharmacology. the third generation of progress. New Yorfc Raven Press, 1987: 481-491.
54. Berretini WH, Goldin LR, Gelernter S, Gejman PV, Gershon ES, Detera-Wadleigh S. X-chromosome markers and manic-depressive illness: rejection of linkage to xq28 in nine bipolar pedigrees. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 366-373.
55. Post RM. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am J Psychiatry 1992; 149: 999-1010.
56. Schildkraut JJ. The catecholamine hypothesis of affective disorders: a review of supporting evidence. Am J Psychiatry 1965; 122: 509-522.
57. Bunney WE Jr, DavisJMNorepinephrine in depressive reactions. Arch Gen Psychiatry 1965; 13(6): 483-494.
План лечения
Большинство психических заболеваний имеют хроническое течение, при котором наблюдается не один эпизод болезни. К психическим заболеваниям нельзя применить понятие излечимость в том смысле, как мы понимаем излечимость пневмонии. Тем не менее эффективное лечение может привести к длительной ремиссии. Некоторые заболевания имеют приступообразное течение с асимптоматическим состоянием (или с минимальным проявлением симптомов) в межприступных интервалах. Более хроническое течение заключается в наличие постоянной симптоматики, которая может то усиливаться, то ослабевать или, напротив, фор-мировать устойчивый дефект.
Традиционное различие между аффективными расстройствами и шизофренией заключалось в том, что первые чаще всего носили приступообразный характер, а последняя имела хроническое течение и прогрессирующее ухудшение симптоматики. Эмиль Крепелин основывал различие между двумя заболеваниями на том, что при аффективных расстройствах, в отличие от шизофрении, характерно раннее наступление ремиссии. Последние данные свидетельствуют, что некоторые эмоциональные расстройства могут отличаться хроническим течением и формированием дефекта [1].
План лечения должен учитывать характер течения заболевания. Так, первичное лечение возникшего болезненного состояния должно, несомненно, отличаться от терапии рекуррентного заболевания с кратковременными периодами благополучного состояния. Даже при хро-ническом заболевании существуют различия в лечении в зависимости от остроты состояния.
|
|
|
УСЛОВИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Сначала необходимо решить, в какой обстановке (в стационаре или амбулаторно) необходимо проводить лечение. Важное значение имеет при этом учет условий жизни больного и существующей социальной поддержки, которые могут способствовать или не способствовать орга-низации лечения больного.
При планировании условий лечения необходимо последовательно выяснить возможное наличие у больного суицидальных мыслей, признаков психотического состояния (галлюцинации, бредовые идеи). Действия или суждения больного с признаками психотической депрессии могут быть опасными для окружающих или самого больного. Также необходимо оценить тяжесть эпизода с точки зрения способности больного обеспечить уход за самим собой. Очевидно, что у больного в состоянии двигательного оцепенения эта способность отсутствует. Даже не в столь тяжелом состоянии депрессивный больной может нуждаться в уходе близких или персонала в специализированных больничных учреждениях, в первую очередь, для обеспечения их безопасности и относительного благополучия до появления терапевтического эффекта антидепрессантов.
Госпитализация также показана при необходимости тщательного наблюдения, дополнительной психодиагностики или применения определенных терапевтических мероприятий (например, электросудорожной терапии).
Следующим шагом при госпитализации является выбор необходимого режима. Например, интенсивное наблюдение и ограничительный режим показаны больным с активным суицидальным поведением, выраженной психо-тической симптоматикой или выраженными интеллектуальными нарушениями. Обычно больного в начале лечения помещают в острую наблюдательную палату и по мере улучшения его состояния последовательно переводят в палаты или отделения с более свободным режимом вплоть до перевода его на амбулаторное лечение.
ВЫРАБОТКА УСТАНОВКИ БОЛЬНОГО НА ЛЕЧЕНИЕ
После выбора условий лечения врач приступает собственно к лечению. Типичное депрессивное расстройство обычно предполагает медикаментозное вмешательство. Однако психофар-макотерапия не ограничивается исключительно назначением лекарств.
|
|
|
Одной из главных ее задач является выработка правильного отношения больного к процессу диагностики и лечения его состояния. Необходимо, чтобы больной доверял врачу и чувствовал удовлетворение от общения с ним. В противном случае он может быть скрытным и формальным в общении со специалистом как в период диагностики, так и в процессе лечения, что может привести к нежелательным последствиям, в том числе и к несоблюдению терапевтического режима.
ПЛАЦЕБО НАЗНАЧЕНИЯ
Материалы некоторых исследований указывают на то, что у 15-50% депрессивных больных клиническое состояние улучшается на плацебо назначениях [2]. Необходимо всегда учитывать возможность плацебо реакции, что может быть связано со следующими явлениями:
• Улучшение состояние под влиянием различных внешних и внутренних факторов.
• Спонтанное выздоровление с течением времени.
• Улучшение состояния в связи с немедикаментозными аспектами терапии.
• Суггестивный эффект инертного назначения.
Неустойчивость признаков клинического состояния и вероятность выраженного плацебо эффекта характерены для больных со склонностью к невротическому реагированию в пре-морбиде [3]. Вышесказанное не означает возможность отказа от медикаментозного лечения у таких больных, а скорее указывает на необходимость их учета при всесторонней оценке эффективности лечения.
В противоположность этому существуют факторы, указывающие на низкую вероятность плацебо реакции.
• Наличие развернутого вегетативного синдрома в структуре депрессивного расстройства.
• Выраженность симптоматики (бессонница, отсутствие аппетита, двигательная заторможенность).
• Наличие положительных биологических маркеров (например, отсутствие эффекта супрес-сии при дексаметазоновом тесте, продолжительность фазы быстрого движения глаз при полисомнографии, слабая реакция тиреотроп-ного гормона на провокацию тиреотропин-рилизинг гормоном).
|
|
|
• Продолжительность текущего депрессивного эпизода (более трех месяцев).
• Характер течения заболевания со времени установления первичного диагноза (рекуррентное или хроническое депрессивное заболевание).
Образовательный уровень, оценка больным собственного состояния и отношение его к врачу и окружающей обстановке также коррелируют с низкой плацебо реакцией [4].
АДЕКВАТНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
Под адекватностью антидепрессивной терапии подразумевается адекватность дозировки препарата и адекватность дли-тельности терапии. Безопасность и эффективность дозировки при назначении трицик-лических антидепрессантов может быть подтверждена с помощью лекарственного мониторинга. В случае назначения других антидепрессантов такое исследование сегодня мало информативно или практически ничего не добавляет к результатам клинического наблюдения за переносимостью лекарства больным и получаемого эффекта при постепенном наращивании дозировок. В связи с отставленным клиническим проявлением действия антидепрессантов адекватная продолжительность лечения предполагает прием препарата на протяжении, по крайней мере, 4-6 недель. Более раннее появление клинического эффекта свидетельствует о хорошем терапевтическом прогнозе, а отсутствие какой-либо терапевтической реакции спустя 2-3 недели от начала лечения обычно говорит о неблагоприятном исходе лечения.
Применение адекватно разработанного лечения может привести к следующему:
• Полная ремиссия.
• Частичная реакция.
• Отсутствие реакции.
• Развитие побочных эффектов, которые препятствуют применению этой терапевтической схемы.
• Прекращение терапии по другим причинам.
Если в результате применения адекватной схемы лечения не появляются признаки ремиссии текущего депрессивного эпизода, то возникает необходимость либо последовательного применения других схем лечения с назначением антидепрессантов других классов, либо назначения дополнительного лекарственного средства. Желательно, чтобы в следующей схеме использовался антидепрессант с другим спектром действия. Если у больного отмечаются признаки положительной клинической реакции, но при этом развиваются выраженные побочные эффекты, то врач может попытаться назначить антидепрессант того же класса, но с другим профилем побочных свойств, или же дополнительные препараты, купирующие данные осложнения. Для дальнейшего усиления частичного ответа можно перевести больного на назначения другого препарата или назначить дополнительное медикаментозное средство (например, литий).
|
|
|
СОЧЕТАННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ДЕПРЕССИИ
Клиническое проявление действия большинства антидепрессантов отставлено на период более двух недель, в течение которого больные могут не испытывать улучшения своего состояния. Следовательно, на ранних этапах лечения для достижения более быстрого улучшения состояния целесообразно применять дополнительные медикаментозные препараты. Наиболее распространенным примером такого допол-нительного назначения может служить применение бензодиазепинов, которые способствуют купированию бессонницы и выраженной тревоги, обычно сопровождающих депрессивное состояние. При этом данные нескольких клинических испытаний с налаженным контролем сви-детельствуют, что степень улучшения состояния к концу 4-й неделе одинаковая как в случае монотерапии антидепрессантами, так и при соче-танном назначении антидепрессанта и бензо-диазепинов (отличие заключается только в том, что в последнем случае частичный эффект достигается к концу первой недели).
Сочетанная терапия имеет свои отрицательные и положительные стороны. Назначение анксиолитиков связано с вероятностью формирования явлений лекарственной зависимости, а также с уменьшением психомоторной заторможенности у суицидальных больных и усилением собственно депрессивных переживаний (см. гл. 6). Однако риск возникновения этих явлений невелик при условии тщательного отбора больных, которым эти препараты могут быть показаны и назначаются только по мере необходимости. Больные всегда должны быть информированы относительно потенциального риска сочетанной терапии и иметь возможность отказаться от приема подобных препаратов, даже в том случае, если риск осложнений минимален. Также больного следует пре-дупредить, что эти препараты могут расстраивать внимание и координацию, а также потенцировать действие алкоголя.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Лечение депрессивного расстройство, которое может отличаться рекуррентным течением, можно разделить на три фазы:
• Неотложная терапия для формирования признаков ремиссии.
• Поддерживающая терапия для предотвращения рецидива в рамках текущего эпизода.
• Профилактическое лечение для предотвращения обострения спустя 6 месяцев после формирования полной ремиссии после предшествующего эпизода.
По достижении состояния ремиссии должен обязательно следовать период поддерживающей терапии, а профилактическое лечение предназначается только тем больным, которые перенесли более одного эпизода депрессивного расстройства. Таким образом, схема лечения предполагает учет не только эффективного, хорошо переносимого и безопасного достижения ремиссии, но и возможность поддержания этой ремиссии и осуществление профилактики будущих обо-стрений.
Вслед за наступлением ремиссии после первичного острого эпизода для предотвращения обострения у больных проводится поддер-живающее лечение на протяжении 6-12 месяцев. В течение этого периода поддерживается та же дозировка препарата, которая использовалась во время неотложного лечения. После первых четырех месяцев дозировка препарата может постепенно снижаться с окончательным прекращением после шести месяцев. После перенесенного единичного эпизода вероятность последующего обострения в течение первых нескольких месяцев составляет 50%, но с каждым последующим обострением эта цифра увеличивается (после трех обострений вероятность обострения составляет более 90%) [5]. У больных с перенесенным единичным депрессивным эпизодом, но с указанием на депрессивные расстройства у родственников первой степени родства, достаточно высок риск обострения и поэтому поддерживающую терапию рекомендуется продолжать до одного года или более [2].
Лонгитудинальные исследования показывают, что обострения возникают у большинства больных. У некоторых больных последующие обострения могут быть очень редкими с незначительной выраженностью симптомов депрессивного расстройства. У таких больных побочное действие поддерживающей терапии перевешивало бы ее клинический эффект. И, на оборот, у больных с частыми и тяжелыми обострениями и с суицидальным поведением положительное значение поддерживающей терапии намного превосходит отрицательный эффект его осложнений. Пожалуй, только клинический опыт позволяет выбрать правильную тактику в отношении конкретного больного.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Понятие профилактики относится скорее к предотвращению будущих эпизодов, чем к обострению только что перенесенного депрессивного состояния. Профилактика предполагает продолжение лечения обычно на протяжении нескольких лет. Последнее слово в решении вопроса о профилактическом лечении принадлежит самому больному, поскольку именно ему приходится оценивать влияние побочных эффектов и различных нюансов терапевтического режима на качество собственной жизни и принимать на себя расходы за это лечение. Для того чтобы больной смог принятьттравильное решение, врач должен предоставить ему следующие сведения:
• История настоящего заболевания, включая число перенесенных аффективных эпизодов.
• Тяжесть предшествующих эпизодов, включая суицидальные намерения.
• Продолжительность светлого промежутка между эпизодами.
• Наличие остаточной (пусть и незначительной) симптоматики в период ремиссии.
• Характер развития эпизода.
В плане последнего положения больной может вовремя распознать признаки формирующегося обострения и предотвратить дальнейшее его нарастание своевременным медикаментозным вмешательством. С другой стороны, при быстром развитии эпизодов без продромальных явлений больной совместно с врачом может принять решения о необходимости непрерывной профилактической терапии. В конечном счете только полная информированность больного позволяет ему принять правильное решение о том, принимать ли лекарство постоянно или подвергаться риску возможного обострения после прекращения антидепрессивной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Janicak PG, O'Connor E. Major affective disorders: issues involving recovery and recurrence. Curr Opin Psychiatry 1990; 3: 48-53.
2. Brown W, Dornseif B, Wernicke J. Placebo response in depression: a search for predictors. Psychiatry Res 1988; 26: 259-264.
3. Kiloh L, Ball J, Garside R. Prognostic factors in treatment of depressive states with imipramine. BrMedJ 1962; 1: 1225-1227.
4. Downing R, Rickels K. Physicians' prognosis in re-lationship to drug and placebo response in anxious and depressed psychiatric outpatients. ) Nerv Ment Dis 1973; 156 (2): 109-129.
5. Keller MB, Shapiro RW, Lavori PW, Wolfe N. Relapse in major depressive disorder: analysis with the life table. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 911-915.
Лечение острого депрессивного эпизода
Лечение депрессивного расстройства не отличается от лечения многих заболеваний в общемедицинской практике. Так, клиническое улучшение состояния больного может быть достигнуто с помощью препаратов различных классов с различным спектром действия и побочных эарфектов. Наличие выбора медикаментозной терапии предполагает разработку самостоятельных схем их оптимального применения. Нам бы хотелось предложить подобные схемы после обзора данных об эффективности отдельных препаратов.
Эффективность стандартных антидепрессантов при лечении депрессивного расстройства была исследована в более чем в 400 научных испытаниях с поставленным контролем, а также в многочисленных открытых клинических испытаниях. В итоге можно утверждать, что гетероциклические антидепрессанты оказывают положительный терапевтический эффект у приблизительно 65% больных с непсихотическими формами депрессивных состояний (со-гласно современным данным ингибиторы мо-ноаминоксидазы обладают такой же эффективностью). В противоположность этому уровень плацебо ответа по данным этих исследований составляет около 35%. (табл. 7. 3) [1].
У больных с выраженным депрессивным расстройством эти лекарственные вещества, начиная с 3-7 дня лечения, вызывают поразительное улучшение психического состояния и существенное уменьшение выраженности депрессии. При проведении антидепрессивной терапии описана линейная зависимость в скорости формирования клинического улучшения с так называемым периодом половинного улучшения, составляющим 10-20 дней. Соответственно у больных, у которых клинический эффект отсутствует в течение 4-6 недель применения адекватного лечения, по всей видимости, не следует ожидать его появления при продолжении этого лечения. Качество улучшение в первые две недели лечения является прогностическим показателем возможного окончательного терапевтического эффекта [2].
Мы предлагаем обобщенные результаты оценки эффективности различных классов антидепрессантов по отношению к плацебо и друг к другу по материалам научных исследований с использованием двойного слепого метода и рандомизированной выборки.
ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ И РОДСТВЕННЫЕ ИМ ПРЕПАРАТЫ
Эффективность при неотложном лечении
Имипрамин
Сравнительные исследования имиприми-на и плацебо (с общим числом больных в 2649 человек) показали, что клиническое улучшение наблюдалось у 68% больных, получавших активное лекарственное ве-щество, по сравнению с 40% больных, при-нимавших плацебо (табл. 7. 4). Те исследования, в которых эффективность препарата была не столь убедительна, как правило, отличались различными методологическими недостатками: неадекватная дозировка препарата, несоответствие диагностических шкал, негомо-генная выборка больных.
Нам хотелось бы отметить, что, несмотря на очевидное преимущество ймипрамина по отношению к плацебо, клиническое улучшение не возникает приблизительно у 30% больных. Это указывает на то, что многие из этих больных нуждаются в применении других видов медикаментозного вмешательства.
Амитриптилин
Результаты большинства исследований показали, что эффективность амитриптилина превосходит эффективность плацебо. Сравнительная эффективность амитриптилина и имимпрами-на в большинстве исследований была одинако-вая (табл, 7. 4 и 7. 5). В двух работах эффективность амитрипилина (200 мг) была выше, чем ймипрамина (200 мг), однако эти данные могут быть артефактом, поскольку в группу больных, принимавших имипрамин, были включены больные с психотической депресией, которые в целом хуже реагируют на лечение [3, 4]. При назначении обоих препаратов в разных дозировках (максимальная доза ймипрамина 240 мг/сут и амитриптилина 150 мг/сут) их эффективность оставалась одинаковой. Это позволяет поставить вопрос о возможно более высокой потенции амитриптилина по сравнению с имипрамином в пересчете на один миллиграмм.
Кломипрамин
Кломипрамин был одобрен FDA для лечения обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР). Но во всем мире он также используется как антидепрессант. Результаты шести исследований показывают, что эффективность кломипрами-на эквивалентна эффективности стандартных трициклицеских антидепрессантов. Профиль побочных свойств был сопоставим с таковым у трициклических антидепрессатов (табл. 7. 6).
Среди всех гетероциклических антидепрессантов Кломипрамин отличается наибольшей селективностью в отношении обратного захвата серотонина. Однако его терапевтическое действие нельзя отнести на счет только этой медиа-торной системы, поскольку его деметилирован-ный метаболит, который взаимодействует в основном с системой норадреналина, может превосходить изначальное вещество по уровню концентрации в плазме крови.
Доксепин
Эффективность доксепина была выше эффективности плацебо и равная эффективности других ТЦА (табл. 7. 5). В процессе трех сравнительных исследований амитриптилина, доксепина и ймипрамина продемонстрирована равная эф-фективность этих препаратов (с незначительной тенденции к преимуществу ймипрамина) [5-7]. Доксепин менее потенцирован, чем имипрамин, и для достижения оптимального эффекта необходимо применение чуть более высоких дозировок, чем обычные в 200-300 мг/сут. От-части это связано с тем, что доксепин имеет наиболее высокий уровень первичного метаболизма среди всех ТЦА (более 1/3 принимаемого вещества) и соответственно для достижения сопоставимого уровня концентрации препарата в крови требуются более значительные дозы.
Очень сложно интерпретировать специфичность действия доксепина при смешанных состояниях тревоги и депрессии, потому что положительное терапевтическое действие препарата может быть результатом как анксиоли-тических, так и антидепрессивных свойств.
Тримипрамин
Согласно данным нескольких, незначительных по объему, двойных слепых исследований, эффективность тримипрамина была выше, чем эффективность плацебо, и сопоставима с другими стандартными ТЦА (табл. 7. 5). В одном более широком исследовании наблюдалась тенденция большей эффективности амитриптилина, однако процентные данные не приводились [8].
Дезипрамин и нортриптилин
Эффективность этих вторичных аминов была одинаковая с эффективностью их родоначаль-ных соединений — третичных аминов (например, амитриптилина) и значительно выше, чем у плацебо (табл. 7. 5). Клинически они часто более предпочтительны, чем третичные амины в связи с более благоприятным профилем побочных свойств. Однако появление новых классов антидепрессантов (например, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) делает это преимущество клинически весьма относительным.
Протриптилин
При исследованиях, проведенных на амбулаторных больных, этот препарат был более эффективен, чем плацебо, и эквивалентен по эффективности стандартным гетероциклическим антидепрессантам. В связи со своим относительно низким первичным метаболизмом и длительным периодом полувыведения он является более потенцированным препаратом при пересчете на один миллиграмм вещества (средняя суточная дозировка составляет 20-60 мг), чем другие трициклические антидепрессанты (табл. 7. 5).
Амоксапин
Эффективность амоксапина была подтверждена в нескольких двойных слепых исследованиях (табл. 7. 4 и 7. 6). Это производное дибензокса-зепина тормозит обратный захват как серотонина, так и норадреналина.
В нескольких сообщениях указывается на антипсихотические свойства его активного метаболита — 8-гидроксиамоксапина, которые могут иметь положительное значение при лечении больных с явлениями психотической депрессии [9]. Этот метаболит имеет выраженную способность к связыванию с дофаминовыми рецепторами, химическую структуру, подобную локсапину, и производит клиническое действие, напоминающее эффект антипсихотических препаратов, включая:
• Блокаду дофаминовых рецепторов.
• Экстрапирамидные побочные симптомы; позднюю дискинезию.
• Повышение уровня пролактина.
• Преходящее подавление реакции избегания.
• Подавление стереотипии, вызываемых действием амфетаминов.
Согласно нескольким сообщениям, при длительном применении амоксапина могут возникать явления поздней дискинезии [10].
Потенциальные преимущества амоксапина заключаются в следующем:
• Минимальное седативное и антихолинерги-ческое действие.
• Возможность использования в качестве монотерапии при психотическом варианте депрессии.
• Вероятно, более быстрое клиническое проявление действия препарата.
Потенциальными недостатками амоксапина являются:
• Блокада D2 рецепторов, ведущая к возникновению экстрапирамидной симптоматики.
• Невозможность разделить антипсихотический и антидепрессивный эффекты.
• Передозировка препарата может быть летальной.
Мапротилин
Этот препарат широко исследовался в двойных слепых исследованиях. Результаты двух исследований показали, что его эффективность существенно выше, чем эффективность плацебо, а еще двух обнаруживают ту же тенденцию (см. табл. 7. 5) [11-14]. При проведении сравни-тельного исследования клиническое улучшение возникло у 73% больных, получавших мапротилин, и у 72% — стандартные гетероциклические антидепрессанты (см. табл. 7. 6).
Потенциальными преимуществами мапро-тилина являются:
• Незначительное антихолинергическое действие.
• Седативное действие, которым обладает препарат, далает его применение целесообразным при лечении ажитированных больных.
• Не противодействует гипотензивным эффектам клонидина.
Потенциальными недостатками препарата ЯВЛЯЮТСЯ:
• Повышенный риск возникновения судорожных приступов
• Передозировка препарата может быть летальной
• Длительный период полураспада
• Может вызывать дерматиты
Лофепрамин
Эффективность препарата при проведении контролируемых испытаний была существенно выше, чем эффективность плацебо, и эквивалентна эффективности амитриптилина, имипрамина и мапротилина [15]. Препарат лучше переносит-ся больными, особенно пожилого возраста, чем большинство других гетероциклических антидепрессантов. Основным метаболитом является дезипрамин (см. табл. 7. 4 и 7. 6).
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ РЕАПТЕЙКА СЕРОТОНИНА (SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS - СИОСЗ)
В течение последних двух десятилетий были получены многочисленные доказательства о снижении активности медиатора серотонина при депрессивных расстройствах. Лекарства, влияющие на функции серотонина путем по-давления процесса его обратного захвата, в наибольшей степени отвечают современным клиническим запросам.
Зимелидин был первым представителем этого класса антидепрессантов, введенным в клиническую практику. Однако в 1982 г. он был повсеместно снят с производства в связи с выраженностью его токсического действия [16]. В настоящее время, несмотря на такое обескураживающее начало, в клиническую практику в различных странах введено пять представителей этого класса: циталопрам (ципрамил, Cipramil, Lundbeck), фяуоксетин (прозак, Prozac, Lilly), флувоксамин (феварин, Fevarin, лувокс, Luvox, Solvay), пароксетин (паксил, Paxil, Smith Kline Beecham) и сертралин (золофт, Zoloft, Pfizer). Все препараты, за исключением циталопрама, применяются в США, хотя флувоксамин зарегистрирован в первую очередь для лечения обсес-сивно-фобических расстройств, а не депрессии.
|
|
|
