Особенности психических расстройств и их лечение в детском и подростковом возрасте 8 страница

Этот синдром напоминает парадоксальное реагирование при приеме барбитуратов или бен-зодиазепинов, а также некоторые эпилепти-формные синдромы. В основе патологического реагирования даже на незначительные дозы алкоголя могут лежать перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы или энцефалиты.

Характерным для этого состояния является внезапное развитие (в течение нескольких минут до нескольких часов) бессмысленного, агрессивно-деструктивного поведения после употребления незначительного количества алкоголя. Такое поведение является необычным для данного человека вне состояний опьянения. Обычно после кратковременного состояния острого возбуждения у больного развивается глубокий сон, после которого у него отмечается полная амнезия перенесенного (или сохраняются лишь отрывочные воспоминания). В лечении таких состояний используются малые дозы галоперидола (2-5 мг в/м) для снижения выраженности деструктивного поведения.

Синдром отмены (или абстинентный синдром)

Причина(ы) этого состояния, развивающегося после периода относительного или абсолютного воздержания от употребления алкоголя, до сих пор не ясна. Продолжительность употребления и количество алкоголя, необходимые для развития характерных признаков могут существенно различаться у разных больных. Абстиненция может быть результатом интеркуррентных соматических заболеваний и соответствующей госпитализации или просто нехватки денег для покупки алкоголя. Полный спектр проявлений этого состояния от ранних слабых признаков отмены до выраженного делириозного расстройства можно часто наблюдать в ургентных стационарах крупных городских районов.

Чаще всего выраженные признаки синдрома отмены формируются в течение 24 часов и практически не возникают спустя несколько дней после прекращения употребления алкоголя. Возникшие симптомы могут наблюдаться от нескольких часов до двух недель. К таким симптомам ОТНОСЯТСЯ:

• Тремор, который является одним из наиболее ранних и типичных симптомов. В течение 10-14 дней ему сопутствуют тошнота, рвота, чувство напряжения и бессонница.

• Алкогольный галлюциноз в виде преимущественно слуховых галлюцинаций на фоне ясного сознания. Эти галлюцинации могут возникать с первых дней отмены алкоголя и продолжаться дольше всех остальных признаков абстиненции.

• Эпилептиформные приступы наблюдаются чаще всего в виде генерализованных судорожных явлений с максимальным проявлением спустя 12-48 ч после прекращения употребления алкоголя. Парциальные судо-рожные явления позволяют предположить наличие фокального поражения и предполагают проведение тщательного неврологического обследования.

• Алкогольный деяирий обычно формируется спустя 1-4 дня после появления первых признаков абстиненции и достигает максимальной степени выраженности через 72-96 ч. При этом состоянии могут возникать тяжелые соматические осложнения, а уровень смертности составляет почти 15%. К характерным клиническим признакам относятся: помрачение сознания, иллюзорное восприятие, бредовые идеи, яркие галлюцинации, возбуждение, бессонница и выраженные вегетативные расстройства. Причиной смерти могут быть инфекции, сердечная аритмия, обезвоживание и нарушение электролитного обмена, суицидальные попытки, совершаемые под влиянием галлюцинаторно-бредовых переживаний.

Лечение

Лечение алкогольного синдрома отмены включает общеукрепляющие мероприятия, а также купирование специфических симптомов. К поддерживающим мероприятиям относятся устранение алкоголя, покой, достаточное питание и пребывание в привычной обстановке. Медикаментозное лечение абстинентного синдрома необходимо проводить достаточно решительно, и в тех случаях, когда это возможно, оно должно быть направлено на предотвращение развития специфических признаков с использованием достаточных для этого дозировок.

Обычно БЗД назначаются по мере необходимости для купирования таких объективных признаков абстинентного синдрома, как тре-мор, тахикардия или гипертонический криз. При этом некоторым преимуществом обладают препараты с более длительным периодом полувыведения, такие как хлордиазепоксид и диазе-пам, которые не требуют слишком частого назначения, но, с другой стороны, они могут накапливаться в организме. Лоразепам — препарат со средней продолжительностью периода полувыведения — не обладает свойством накопления в организме, однако он требует для предотвращения возобновления симптоматики более частого назначения в течение дня. Этот препарат назначается по мере необходимости в дозировке по 2 мг перорально через каждые 2 ч. Затем общая суточная дозировка, применявшаяся при активной терапии, постепенно снижается в течение 1-2 недель, для чего может быть использован режим назначения препарата 2-3 раза в день. Требуемая общая суточная дозировка препарата редко превышает 10-12 мг. Фиксированный режим приема препарата может оказаться малоэффективным в связи колебаниями выраженности и продолжительности наблюдаемой симптоматики. Больным с выраженным психомоторным беспокойством требуется в/м назначение лоразепама (2 мг через каждый час) или в/в диазепама (5-10 мг при медленном введении). Для купирования вегетативных расстройств дополнительно к назначениям БЗД применяют $-блокаторы, такие как атенолол. Например, атенолол (100 мг/сут, перорально) используют в терапии выраженной тахикардии. В некоторых случаях требуется назначение антипсихотических препаратов, таких как галопе-ридол (2-10 мг в/м или перорально).

Терапия эпилептиформных проявлений синдрома отмены должна учитывать указания о наличии судорожных приступов в анамнезе. Профилактическое назначение антиконвуль-сантов является нецелесообразным, если у больного не было в прошлом судорожных приступов. К тому же используемые в целях седации БЗД, при соответствующих дозировках оказывают противосудорожное действие. Необходимо с осторожностью относиться к назначению антипсихотических препаратов, которые могут снижать порог возникновения судорожной активности, вызывать экстрапирамидные расстройства и гипотензию. Больным с указаниями в анамнезе на перенесенные эпилептиформные состояния как в рамках абстиненции, так и другого происхождения, показано назначение антиконвульсантов (например, фенитоина). Если больной уже принимает поддерживающие дозировки фенитоина, препарат продолжают назначать перорально по 300-400 мг/сут. При назначении фенитоина впервые или после длительного перерыва стартовая дозировка составляет 15 мг/кг вводимая в/в на физиологическом растворе при скорости введения, не превышающей 50 мг/мин. Спустя 24 ч можно переходить к указанным выше поддерживающим дозировкам. В некоторых случаях судорожная симптоматика при абстиненции может быть предотвращена восстановлением уровня содержания магния в крови, что достигается в/в назначением раствора сульфата магния в 2-3 приема в течение 8 ч (2 мл 50%-го раствора, вводимого вместе с другими жидкостями капельно).

При терапии алкогольного делирия проводят следующие мероприятия:

• Создание охранительного режима, по возможности исключающего внешние раздражители.

• Мониторинг показателей жизненно важных функций.

• Фиксирование возбужденных больных.

• Мониторинг и коррекция электролитного баланса и содержания жидкости.

• Контроль артериального давления и коррекция его с помощью в/в назначения физиологического раствора и глюкозы.

• Назначение тиамина с первоначальной дозировкой в 100 мг в/м и переходом на перораль-ные назначения по 100 мг два раза в день.

• Восполнение других витаминов назначением мультивитаминных комплексов с повышенным содержанием витамином группы В и фолатов.

• Назначение БЩ, таких как диазепам по 5-10 мг перорально через каждые 1-2 ч по мере достижения необходимой седации (не превышая общей суточной дозировки 80-100 мг). При выраженном возбуждении диазепам назначается в/в медленно по 5-10 мг через каж-дые 20 мин до достижения необходимой седации.

• При необходимости назначают малые дозировки высокопотенцированных антипсихотических препаратов (галоперидол в/м 2-5 мг каждые 2-4 ч).

• Выявление и интенсивная терапия сопутствующих заболеваний, таких как пневмонии, желудочно-кишечные кровотечения, декомпенсация печеночных функций, острый панкреатит, субдуральная гематома, переломы.

К альтернативным способам терапии, которые, по некоторым данным, могут быть эффективными, относятся назначения:

• Клонидина.

• β -блокаторов.

• Других антиконвульсантов (например, вальпроата).

• Антагонистов кальция.

СОМАТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

При алкоголизме наблюдается ряд тяжелых соматических расстройств, которые необходимо учитывать при проведении терапевтических мероприятии.

Цирроз

95% поступившего в организм алкоголя метаболизируется в печени, а оставшиеся 5% выводятся через почки и легкие (см. гл. 3). Уровень метаболизма повышается по мере учащения и увеличения периодов употребления алкоголя. Алкоголь оказывает непосредственное токсическое действие на печень, и хотя только у 10-20% людей, длительно употребляющих алкоголь, развиваются тяжелые поражения печени, БЗД, которые в основном метаболизиру-ются в печени, следует назначать с осторожностью. При наличии заболеваний печени БЗД первого выбора становятся оксазепам и лора-зепам, поскольку их обмен не связан с печенью. В/м назначение лоразепама (2-8 мг/сут) рекомендовано при невозможности приема лекарств больным перорально.

Как уже отмечалось в гл. 3, влияние алкоголя на метаболизм других принимаемых лекарственных средств зависит от длительности употребления алкоголя. Так, действие алкоголя при однократном приеме вызывает повышение концентрации лекарственных веществ в крови. Постоянный прием алкоголя в течение нескольких недель стимулирует активность печеночных ферментов, вызывая интенсификацию процесса обмена многих лекарственных веществ. И наконец, цирроз, вызванный постоянным употреблением алкоголя, приводит к снижению массы печени и уменьшению концентрации ферментов, что в свою очередь вновь ведет к повышению уровню концентрации в крови принимаемых в это время препаратов, обмен которых происходит в печени. При решении о назначении больным различных жидкостей и электролитов необходимо учитывать такие признаки, как асцит и сердечную недостаточность. При проведении терапевтических меро-приятий у больных с явлениями цирроза всегда необходима предварительная консультация терапевта, а также соблюдение больным охранительного постельного режима и ограничение поступления соли (не более 500 мг/сут),

Другие соматические расстройства

С алкогольной зависимостью часто ассоциируется чрезмерное табакокурение, что влечет за собой нарушение функции легких. В этих об-стоятельствах назначение БЗД должно проводиться с осторожностью, для того чтобы снизить риск чрезмерной седации и угнетения респираторной функции. Гипоксия, провоцируемая применением седативных препаратов, может быть одной из причин возникновения ажитации. При этом рекомендуется использовать назначение препаратов с коротким периодом полувыведения и минимальным количеством активных метаболитов (например, оксазепам или лоразепам). У больных алкоголизмом также повышен риск возникновения аспирацион-ных пневмоний.

Наиболее частой причиной желудочно-кишечных кровотечении является эрозивный гастрит, вызываемый чрезмерным употреблением алкоголя. Прекращение употребления алкоголя и назначение антацидных средств способствует уменьшению кровотечения. У больных с явлениями цирроза печени кровотечение также может возникать из варикозно расширенных сосудов в области пищевода.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

Различные хронические психоневрологические расстройства могут формироваться как результат соматических нарушений при алкоголизме, включая:

• Синдром Вернике—Корсакова.

• Атрофию коры головного мозга (алкогольная деменция).

• Дегенеративные изменения мозжечка.

• Полинейропатию.

• Алкогольную миопатию.

• Пеллагру [10].

Эти неврологические осложнения чаще всего вызываются недостатком тиамина и витаминов группы В, возникающим в результате нарушений питания, изменением абсорбции в ЖКТ и расстройством функции печени.

Синдром Вернике—Корсакова разделяется на острую (энцефалопатия Вернике) и хроническую (Корсаковский психоз) фазы. Острая энцефалопатия в отсутствие тиамина может провоцироваться или ухудшаться при поступлении в организм углеводов (включая в/в назначение глюкозы). Поэтому назначению углеводов должно предшествовать назначение тиамина. Энцефалопатия Вернике характеризуется следующими явлениями:

• Нарушениями в психическом статусе больного, в частности нарушением осмысления окружающей обстановки, расстройством внимания и гипокинетическим делириозным состоянием.

• Атаксией.

• Глазодвигательными расстройствами, включая нистагм (горизонтальный и вертикальный), слабость или паралич латеральной прямой мышцы, слабость или паралич кон-вергенции.

К основным признакам Корсаковского психоза ОТНОСЯТСЯ:

• Антероградная и ретроградные амнезии.

• Снижение инсайта.

• Апатия.

• Неспособность к усвоению новой информации.

Ключевым признаком часто называют наличие конфабуляций (ложных воспоминаний), однако они не всегда присутствуют. Внутримышечное назначение тиамина с последующим переводом на пероральный прием (100-300 мг/сут) позволяет в значительной степени купировать большинство из этих симптомов, что позволяет предположить обратимый характер этих изменений.

Пеллагра чаще всего характеризуется такими психическими признаками, как тревога, раздражительность и депрессия. Классическими симптомами пеллагры являются — деменция, диарея, дерматит. Также наблюдаются воспалительные процессы слизистых оболочек, слабость, анорексия и другие желудочно-кишечные расстройства. Одним из специфических тера-певтических средств является ниацин, назначаемый по 500 мг/сут.

Другие вышеперечисленные неврологические синдромы (алкогольная деменция, дегенеративные изменения мозжечка, миопатия) также связаны с алкоголизмом, однако их патогенез известен в меньшей степени. Основными терапевтическими подходами при этих расстройствах являются воздержание от приема алкоголя, восполнение витаминов и физметоды лечения.

ПСИХИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

Тщательная диагностика важна при любом заболевании, но особенное значение она имеет при терапии больных, одновременно страдающих несколькими заболеваниями. Злоупотребление психоактивными веществами может су-щественно влиять на клинические проявления многих расстройств, и врач всегда должен предусмотреть возможность и предупредить развитие психоорганических расстройств. Это в первую очередь достигается мероприятиями, способствующими отказу от приема алкоголя, а затем резидуальная симптоматика в состоянии больного повторно оценивается и сопоставляется с психическими расстройствами не наркологической природы [11].

Очень важную для дальнейшей фармакоте-рапии демографическую информацию о больных с множественными диагнозами можно почерпнуть из данных ряда исследований. Например, Drake и Wallach в своем исследовании хронически психически больных с признаками злоупотребления психоактивными веществами или без них указывали, что для больных с двойными психиатрическими диагнозами чаще всего характерно следующее:

• Более молодой возраст.

• Принадлежность к мужскому полу.

• Более частое проявление агрессивного поведения, суицидальные поступки, а также расстройства речи.

• Несоблюдение режима приема лекарственных средств.

• Недостаточная способность к самостоятельной жизни в естественной социальной среде, в плане соблюдения режима приема пищи, контроля своих материальных средств, постоянства проживания и обычных занятий [12].

Smith и Hucker в своем обзоре литературы отмечают следующие характеристики больных шизофренией, склонных к злоупотреблению психоактивными веществами:

• Часто совершают агрессивные поступки.

• Склонны к совершению суицидальных попыток.

• Часто не соблюдают режим приема лекарств.

• Психотические состояния возникают на ранних этапах болезни.

• Часто возникают обострения психотической симптоматики.

• Относительная устойчивость к терапии ан-типсихотическими препаратами.

• Частые госпитализации.

• Часто наблюдается поздняя дискинезия.

• В целом прогноз заболевания неблагоприятный [13].

Дополнительно Noordsy и соавт. приводят данные, что указания на алкоголизм в семейном анамнезе у больных шизофренией коррелирует с более тяжелым течением заболевания, более выраженной резистентностью к проводимой терапии и с частым злоупотреблением другими лекарственными препаратами [14].

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

Терапевтический процесс в этом случае необходимо рассматривать с позиции " алкоголизм как хроническое заболевание всего организма", а не пытаться упрощать вопрос до исключительно психологических или социальных проблем. Так же, как и при других хронических болезнях, обострения при алкоголизме являются частью процесса выздоровления. В связи с невыясненной до сих пор природой алкоголизма, которым страдают представители совершенно различных популя-ционных групп, необходимо всегда иметь в виду, что часть больных не будут проявлять положительную реакцию на общепринятые формы терапии. В этом контексте важным дополнением к терапии становятся препараты, которые могут снижать влечение к употреблению алкоголя [15].

Дисульфирам (Антабус) является препаратом, вызывающим отвращение к алкоголю, и может дополнительно назначаться вместе с такими видами терапии, как индивидуальная психотерапия или реабилитационные мероприя-тия в рамках программы " Анонимные алкоголики". Он применим только у больных, которые могут соблюдать терапевтический режим и не имеют тяжелых соматических расстройств (например, сердечно-сосудистых заболеваний). Прием дисульфирама может быть прекращен спустя 6-12 месяцев в том случае, если больной может соблюдать трезвый образ жизни. Однако в некоторых случаях назначение препарата можно продолжить на неопределенное время в целях поддержания больного в стремлении к трезвости. Типичная начальная дозировка составляет 250-500 мг/сут в течение первых 3-5 дней, хотя в некоторых случаях возникающие побочные явления позволяют использовать только низкие дозировки препарата. В большинстве случаев оптимальной поддерживающей дозировкой является 125-200 мг/сут. Употребление алкоголя на фоне приема препарата вызывает такие проявления, как гиперемию лица, потливость, головные боли, тошноту и рвоту, боль в груди, одышку, слабость, головокружение, расстройства зрения и кратковременное помрачение сознания. Такие нарушения, как уг-нетение дыхания, шок, аритмии, эпилептифор-мные расстройства возникают очень редко. До назначения дисульфирама больного следует предупредить о вероятности этих осложнений как реакции взаимодействия этанола и дисульфирама вплоть до возможного летального исхода. После этого больной должен дать письменное согласие на проведение лечения. Ди-сульфирам может вступать во взаимодействие с другими обычно назначаемыми препаратами — антикоагулянтами, фенитоином и изониазидом.

Однако дисульфирам, несмотря на его положительное действие как дополнительного терапевтического средства в лечении алкоголизма, может вызывать усиление психотичес-кой симптоматики. Kofoed отмечал, что эти дан-ные были получены при применении высоких дозировок препарата у нелеченных хронически больных [16, 17]. Он со своими сотрудниками применял назначения дисульфирама у нескольких больных с алкогольной зависимостью и психотическим расстройством, после того как им была проведена соответствующая антипсихотическая терапия. Они убедились, что подобные больные выполняют терапевтические рекомендации не хуже амбулаторных больных, страдающих только алкоголизмом. В своем со-общении они не отмечали каких-либо специфических проблем при использовании дисульфирама и пришли к заключению, что возобновление употребления алкоголя несет в себе больший риск, чем применение этого препарата [18, 19].

Налтрексон в ходе эксперимента уменьшал потребление алкоголя животными с выработанным пристрастием к этому веществу [20, 21]. Результаты нескольких исследований дополнительно показали, что опиоидная система может участвовать в регуляции потребления алкоголя животными. Два недавних контролированных исследования с применением налтрек-сона у людей продемонстрировали выдающиеся терапевтические результаты [22, 23]. На основании этих данных FDA зарегистрировала этот препарат под названием Revia как дополнительное средство при проведении обычной терапии. Обычная начальная дозировка препарата — 50 мг ежедневно.

Ни в одном из проведенных до сих пор исследований с применением налтрексона не изучались больные с таким двойным диагнозом, как алкоголизм и шизофрения или биполярное расстройство. При этом можно говорить, что существующие данные свидетельствуют о высокой эффективности этого препарата при лечении подобных терапевтически сложных больных, а также о возможном положительном действии опиоидных антагонистов на клинические проявления шизофрении и биполярного расстройства без сопутствующих признаков алкоголизма. Для проверки этих данных необходимо провести дополнительные целенаправленные исследования [24, 25].

В ходе целого ряда простых слепых и двойных слепых исследований изучалось действие налоксона и налтрексона на галлюцинаторную симптоматику у больных шизофренией. В одной трети данных исследовании было показано, что действие этих препаратов вызывает уменьшение галлюцинаторных явлений, однако при проведении остальных исследований этот эффект не обнаруживался. В одной из двух работ, в которой рассматривалось действие налтрексона при маниакальных состояниях, указывалось на ослабление аффективных симптомов, а в другой работе эти данные не подтвержда-лись [26, 27].

Большинство из этих работ основывалось на сравнительной оценке уменьшения галлюцинаторной и бредовой симптоматики после однократной инъекции налтрексона или однократной инъекции плацебо. Только в одном открытом клиническом испытании налтрексона действие препарата оценивалось на протяжении нескольких недель. При этом были получены положительные терапевтические результаты при лечении достаточно большой группы больных шизофренией. Однако в целом ряде других работ эти данные не получили подтверждения [28-33]. В этих работах действие налтрексона в основном изучалось только в рамках монотерапии. Поэтому до сих пор не существует данных об эффективности этого препарата как дополнительного средства при применении стандартной антипсихотической терапии. Но, поскольку не существует данных об отрицательном эффекте налтрексона при лечении психических заболеваний, мы уверены в необходи-мости дальнейшего изучения его возможной эффективности в качестве дополнительного средства к стандартной антипсихотической терапии.

В заключение необходимо отметить, что налтрексон является очень многообещающим средством фармакотерапии сочетанных психических и наркологических расстройств. В настоящее время мы проводим двойное слепое плацебо контролированное исследование по изучению его эффективности в комплексной терапии больных алкоголизмом с сопутствую-щим диагнозом основного психотического или аффективного расстройства.

Алкоголизм и аффективные расстройства

Существует достаточно свидетельств того, что алкоголизм и депрессивные расстройства часто связаны друг с другом. Они также могут быть самостоятельными заболеваниями, клинические проявления которых могут отражать иден-тичные процессы [34]. В результате диагностика этих расстройств бывает весьма затруднительной, так как общие для этих заболеваний клинические проявления могут накладываться друг на друга.

Клинические исследования больных алкоголизмом в состоянии депрессии помогают определить некоторые терапевтические подходы. Brown и сотр. в изучаемой ими группе больных мужского пола с двойным диагнозом алкогольной зависимости и аффективного расстройства показали, что выраженность депрессивной симптоматики и положительная терапевтичес-кая динамика у этих больных не отличается от аналогичных показателей у больных с диагнозом только одного из этих заболеваний [35]. В ходе другого исследования было отмечено, что депрессивная симптоматика у госпитализи-рованных больных шизофренией с сопутствующими явлениями алкогольной зависимости редуцировалась за тот же период времени, что и депрессивные симптомы у больных алкоголизмом без других сопутствующих психических заболеваний [36]. Эти данные, если они будут подтверждаться и в ходе дальнейших исследований, позволяют упростить терапевтические решения и предполагают назначать больным с несколькими сосуществующими психическими расстройствами традиционные схемы лечения, как обычным наркологическим больным.

Применение трициклических антидепрессантов у больных алкоголизмом с сопутствующей депрессивной симптоматикой обычно ограничивалось коротким периодом времени, непосредственно следующим за отменой алкоголя. Исследования этой проблемы связаны с определенными методологическими сложностями, включая:

• Недостаток разграничения различных подтипов депрессивных состояний.

• Неадекватное применение лекарственного мониторинга в этих исследованиях.

• Трудности при одновременном дифференцированном наблюдении изменений эмоционального состояния и стереотипов алкогольного поведения в процессе терапии [37].

Многие исследования, несмотря на упомянутые методологические недостатки, подтверждают эффективность применения трицикли-ческих антидепрессантов в терапии депрессивных проявлений, связанных с абстинентным синдромом. В клинической практике, однако, это может находить ограниченное применение, так как данные препараты по своей эффектив-ности к концу 3-й недели их применения не превосходят плацебо.

В этом плане среди всех антидепрессантов наиболее изучен имипрамин. Исследование эффективности этого препарата в терапии алкоголизма с коморбидной депрессией обладало определенными преимуществами в сравнении с предыдущими работами, включая:

• Диагностику депрессивного состояния, основанную на обширных анамнестических данных, что позволяло исключить непродолжительные клинические проявления депрес-согенного действия алкоголя.

• Применение двойного слепого метода во второй фазе исследования.

• Оценку адекватности дозировки препарата с помощью определения уровня концентрации препарата в крови [38].

К сожалению, критерии терапевтической реакции в этом исследовании были явно несовершенными. Исследователи сообщили, что после 12 недель открытого клинического испытания имипрамина из 60 больных алкоголизмом с диагнозом депрессивного расстройства, включенных в исследование, у 27 (45%) отме-чалось улучшение как в эмоциональном состоянии (показатели по шкале HDR были равны 3 при стандартном отклонении равном 3), так и в стереотипах алкогольного поведения (30% больных прекратили употребление алкоголя, а еще 15% употребляли значительное меньшее количество алкоголя). Эти показатели терапев-тической реакции продолжали улучшаться по мере повышения дозировки препарата или при дополнительном назначении дисульфирама. Вслед за этим всем больным, у которых наблюдалась положительная реакция в открытом испытании, рандомизировано назначался ими-прамин или плацебо на протяжении шести месяцев. В течение этой фазы исследования у 7 из 10 больных (70%), принимавших плацебо, возникло обострение в сравнении с 4 из 13 (31%) больных, принимавших имипрамин. Исследователи, несмотря на незначительность выборки, уверенны, что это представляет статистически значимое улучшение для больных с явлениями сочетанной психической патологии.

С появлением препаратов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина открылись совершенно новые возможности в этой области.

В фундаментальных работах по изучению действия этих лекарственных веществ отмечается, что у животных они вызывают снижение влечения и потребления алкоголя, тогда как прием неспецифических блокаторов захвата моноаминов (например, амитриптилина, доксе-пина) не производит этого эффекта [39]. Gorelick, используя животные модели, показал, что повышение активности серотонина в головном мозге вызывает снижение влечения и потребления алкоголя. Экстраполируя эти результаты на клиническую сферу, Gorelick и Parades изучали действие флуоксетина на динамику потребления алкоголя у 20 больных мужского пола с установленными признаками алкогольной зависимости [40]. После 2-недельного двойного слепого исследования с плацебо контролем они установили, что в группе больных, принимавших флуоксетин, только в течение 1-й недели потребление алкоголя снизилось на 14%. Этот эффект проявлялся как в меньшем количестве типичных для этих больных просьб, так и в самом влечении к алкоголю. К сожалению, как и в случае с исследованием имипрамина, ученые не обнаружили этот эффект спустя несколько недель лечения (показатели по Шкале депрессии и тревоги, HDR и сокращенному Перечню симптомов Хопкинса (Hopkins Symptom Checklist — HSC) не изменялись в течение этих недель).

Gorelick и Parades, несмотря на то что механизм действия СИОСЗ при терапии алкогольной зависимости остается неизвестным, предположили, что этот эффект не связан с общей седа-цией или подавлением двигательной активности. Они высказали уверенность в том, что это может быть результатом " снижения аппетита в связи с изменением чувства насыщения пищей или изменения условнорефлекторных вкусовых привычек, вызванных повышением активности серотонина в головном мозге" [40]. В обзоре Tomas обобщаются другие теории действия СИОСЗ, включая:

• Антидепрессивное и анксиолитическое дей-ствие.

⇐ Предыдущая132133134135136137138139140141Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: