 |
Особенности психических расстройств и их лечение в детском и подростковом возрасте 9 страница
|
|
|
|
• Снижение импульсивности.
• Ослабление механизма условнорефлектор-ного подкрепления [41].
В ходе нескольких амбулаторных исследований СИОСЗ применялись при лечении хронически больных алкоголизмом и лиц с ранними проявлениями алкоголизации в виде бытового пьянства. Результаты этих работ также продемонстрировали снижение ряда показателей проявлений алкогольного поведения на протяжении различных периодов времени [42-45].
У нас нет сведений о работах, в которых бы изучалось применение СИОСЗ в терапии больных с сочетанной психической и наркологической патологией. Дело в том, что в большинстве ранних исследований в экспериментальные группы сознательно не включали больных с выраженной депрессивной симптоматикой для того, чтобы специфический антидепрессивный эффект этих препаратов не определял результат работ. Следующим этапом испытаний СИОСЗ должно стать их применение в процессе лечения больных с сочетанной психической и наркологической патологией (особенно в свете положительных результатов применения с той же целью имипрамина). Как и при лечении депрессивных расстройств, СИОСЗ могут обладать значительной эффективностью при лечении подобной популяции больных и в меньшей степени, чем трициклические антидепрессанты, оказывать побочное действие.
В целом в отношении препаратов стабилизаторов настроения можно утверждать, что их нормотимическое действие у больных с сочетанной психической и наркологической патологией повышает качество основного лечения как психического, так и наркологического расстройства, а также способствует соблюдению больным терапевтического режима. Литий, который по-прежнему считается препаратом первого выбора при лечении биполярного расстройства, не оправдал ожиданий исследователей при терапии больных алкоголизмом как с сопутствующими аффективными расстройствами, так и без них. Dorus и сотр. изучали применение лития у 457 больных алкоголизмом мужского пола в рамках совместного исследования в Госпиталях для ветеранов войны. Назначение препарата не влияло на характер употребления спиртных напитков больными-алкоголиками с клиническими проявлениями депрессии или без нее [46]. В частности, авторы сообщили, что воздерживалось от употребления алкоголя 38% больных алкоголизмом без признаков депрессии, леченных литием (в сравнении с 28% больных в контрольной группе с плацебо). В группах больных алкоголизмом с сопутствующим депрессивным состоянием эти показатели составили 32% в основной группе с применением лития и 37% в контрольной группе с применением плацебо. Fawcett и сотр. по материалам двойного слепого исследования с плацебо контролем сообщали о положительном действии лития при назначении его в группе из 104 больных алкоголизмом. Однако, согласно полученным результатам, от употребления спиртных напитков воздерживалось на протяжении шести месяцев 19 из 51 (37%) больного, леченного литием, и 22 из 53 (42%) — принимавших плацебо. Спустя 12 месяцев эти показатели стали практически одинаковыми [47]. Несмотря на то что литий не оказывает непосредственный терапевтический эффект на алкогольную зависимость, он тем не менее может иметь значение как средство, влияющее на общее клиническое состояние больного. В ходе небольшого пило-тажного двойного слепого исследования с плацебо контролем (п=12) Nagel и сотр. оценивали результаты применения лития у больных алкоголизмом, у которых спустя неделю после проведенной детоксикации развилось состояние, подобное гипоманиакальному. При этом у больных наблюдались: повышенная психомоторная активность, раздражительность, переоценка собственной личности, повышенная сексуальность, чрезмерная общительность и разговорчивость. Выраженность симптоматики в значительной степени снижалась при назначении низких дозировок карбоната лития (уровень концентрации в крови был равен 0, 3-0^5 мэкв/л) и не изменялась при назначении плацебо.
|
|
|
|
|
|
Такие антиконвульсанты, как дивалп-роэкс натрия и карбамазепин являются эффективными стабилизаторами настроения, которые оказывают положительное действие при терапии синдрома отмены при употреблении алкоголя, бензодиазе-пинов и кокаина [49, 50]. Таким образом, литий и антиконвульсанты представляют собой эффективные и безопасные средства терапии больных алкоголизмом с сопутствующим биполярным расстройством.
Алкоголизм и состояния тревоги
Типичные жалобы больных на тревогу практически всегда осложняют большинство наркологических заболеваний. Коморбидность тревоги и алкоголизма оценивается различными авторами от 20 до 50%. Больные мужского пола в большей степени склонны к самолечению сопутствующей тревоги [51-53]. По данным некоторых исследователей, частота развития алкоголизма выше среди членов семей больных, страдающих тревожными расстройствами [51-53]. Существует тенденция к раннему развитию панического расстройства у больных с алко-гольной или лекарственной зависимостью, а повторные состояния отмены могут являться пусковым механизмом для возникновения состояния панической атаки [56, 57]. И наконец, бензодиазепины, в основном применяемые как средства для лечения этих расстройств, могут сами становиться причиной злоупотребления и иногда вызывать формирование синдрома тревоги, особенно после прекращения их применения [58].
Несколько работ было направлено на изучение вопроса фармакотерапии сочетанных тревожных расстройств и наркологических заболеваний. В ближайшем будущем прогресс в этих исследованиях может быть связан с ис-пытанием буспирона — небензодиазепинового частичного агониста серотонина, обладающего анксиолитическими свойствами. Этот препарат, не вызывающий зависимости, может оказаться одним из наиболее подходящих средств в терапии больных с двойным диагнозом. В этом плане Kranzler и сотр. в ходе своего испытания буспирона с применением плацебо контроля у больных алкоголизмом с явлениями тревоги показали, что использование этого препарата было связано со следующим:
|
|
|
• Большей готовностью больных к проведению полного курса лечения.
• Снижением уровня тревоги.
• Снижением частоты обострений алкоголизма.
• Большей продолжительностью периода воздержания от употребления алкоголя [59].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Парафразируя William Osier, можно утверждать: " Если вы знаете алкоголизм, то вы знаете всю медицину". Точность этого наблюдения под-тверждается тем, что алкоголизму присущи многочисленные психоневрологические клинические проявления, ему часто сопутствуют различные психические расстройства, а его динамика связана с различными соматическими осложнениями. Взаимообусловленность действия алкоголя и определенных соматических нарушений требует очень осторожного использования различных психотропных препаратов для проведения максимально безопасной деток-сикации больных и для предотвращения развития более тяжелых соматических и психических осложнений. БЗД при этой патологии следует назначать только на короткое время, так как у многих больных алкогольная зависимость легко трансформируется в зависимость от этих препаратов. Многие лекарственные вещества различным образом могут способствовать снижению патологического пристрастия к алкоголю у определенных категорий больных. Успешность лечения больных алкоголизмом с коморбидными психическими и соматическими заболеваниями зависит от дифференцированности терапевтических мероприятий в отношении каждого из этих патологических явлений.
ЛИТЕРАТУРА
1. DeLuca JR, ed Fourth special report to the US Congress on alcohol. Washington, DC: U. S. Government Printing Office, 1981.
2. Morse RM, Flavin BK. The definition of alcoholism. JAMA 1992; 268 (8): 1012-1014.
3. Schuckit MA. Alcohol-related disorders. In: Kap-lan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry, 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995; 775-791.
4. Black DW, Yates W, Petty F, Noyes R Jr, Brown K. Suicidal behavior in alcoholic males. Compr Psychiatry 1986; 27 (3) 227-233.
5. Vaillant GE. The natural history of alcoholism. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1983.
|
|
|
6. Atkinson RM. Alcohol and drug abuse in old age. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1984.
7. Schuckit MA. Biology of risk for alcoholism. In: Meltzter HY, ed. Psychopharmacology: the third generation of progress. New York: Raven Press, 1987.
8. Bean-Bayog M. Inpatient treatment of the psychiatric patient with alcoholism. Gen Hosp Psychiatry 1987; 9 (3): 203-209-
9. Dackis CA, Gold MS, Pottash ALC, Sweeney DR. Evaluating depression in alcoholics. Psychiatry Res 1986; 17: 105-109.
10. Parsons АО, Butters N, Nathan PE, eds. Neuropsy-chology of alcoholism: implications for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press, 1987.
11. Pechter B, Janicak P, Davis JM. Psychopharmaco-therapy for the dually diagnosed. Novel approaches. In: Miller N, ed. The principles and practice of addictions in psychiatry. Philadelphia: WB Saunders, 1997; 521-531.
12. Drake RE, Wallach MA. Substance abuse among the chronic mentally ill. Hosp Cpmm Psychiatry 1989; 40(10) 1041-1045.
13. Smith J, Hucker S. Schizophrenia and substance abuse. Br J Psychiatry 1994: 165: 13-21.
14. Noordsy DL, Drake RE, Biesanz JC, et al. Family history of alcoholism in schizophrenia. J Nerv Mem Dis 1994; 182: 651-655.
15. Sellers EM, Naranjo CA, Peachey JE. Drug therapy: drugs to decrease alcohol consumption. N EnglJMed 1981; 305: 1255.
16. Major LF, Lerner P, Ballenge JC, et al. Dopamine beta-hydroxylase in the cerebrospinal fluid: relationship to disulfiram-induced psychosis. Biol Psychiatry 1979; 14: 337-344.
17. Kofoed L Outpatient vs. inpatient treatment for the chronically mentally ill with substance use disorders. J Addict Dis 1993; 12 (3) 123-137.
18. Kofoed L, Kama J, Walsh T, et al. Outpatient treatment of patients with substance abuse and coexisting psychiatric disorders. Am J Psychiatry 1986; 143: 867-872.
19. Kofoed LL Chemical monitoring ofdisul-firam compliance. A study of alcoholic outpatients. Alcohol Clin Exp Res 1987; 11: 481-485.
20. Myers RD, Borg S, Mossberg R. Antagonism by naltrexone of voluntary alcohol selection in the chronically drinking macaque monkey. Alcohol 1986; 3: 383-388.
21. Volpicelli JR, Davis MA, Olgin JE. Naltrexone blocks the post-shock increase of ethanol consumption. Life Sci 1986; 38: 841-847.
22. O'Malley SS, Jaffe A, Chang G, Schottenfeld RS, Meyer RE, Rounsaville B. Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence: a controlled study. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 881-887.
23. Volpicelli JR, Alterman Al, Hayashida M, O'Brien CP. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 1992; 49= 876-880.
24. Berger P, Watson S, Akil H, et al. The effects of naloxone in chronic schizophrenia. Am J Psychiatry 1981; 138: 913-915.
25. Watson SJ, Berger PA, Akil H, et al. Effects of naloxone in schizophrenia: reduction in hallucinations in a subpopulation of subjects. Science 1978; 201: 73-76.
26. Janowsky DS, Judd L, Huey L, et al. Naloxone effects on manic symptoms and growth-hormone levels. Lancet 1978; i: 320.
27. Verhoeven WMA, van Praag HM, de Jong JTVM. Use of naloxone in schizophrenic psychoses and manic syndromes. Neuropsychobiology 1981; 7: 159-168.
28. Emrich HM, Cording C, Piree S, et al. Indication of an antipsychotic action of the opiate antago-nist naloxone. Pharmacopsychiatry 1977; 10: 265-270.
29. Ragheb M, Berney S, Ban T. Naltrexone in chronic schizophrenia. Int Pharmacopsychiatry 1980; 15: 1-5.
30. Simpson GM, Branchey MH, Lee JH: A trial of naltrexone in chronic schizophrenia. Curr Ther Res 1977; 22 (6): 909-913
31. Mielke DH, Gaillant DM. An oral opiate antagonist in chronic schizophrenia: a pilot study. Am J Psychiatry 1977; 134: 1430-1431-
32. Gitlin M, Rosenblatt M. Possible withdrawal from endogenous opiates in schizophrenics. Am J Psychiatry 1978; 135 (3): 377-378.
33. Dyksen MW, Davis JM. Naloxone in amylobarbi-tone responsive catatonia [Letter]. Br J Psychiatry 1978; 133: 476-480.
34. Merikangas KR, Leckman JF, Pursoff BA, et al. Familial transmission of depression and alcoholism. Arch Gen Psychiatry 1985; 42 (4): 367-372.
35. Brown SA, Inaba RK, Gillin JC, et al. Alcoholism and affective disorder: clinical course of depressive symptoms. Am J Psychiatry 1995; 152: 45-52.
36. Brady KT, Killeen T, Jarell P. Depression in alcoholic schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1993; 150: 1255-1256.
37. Ciraulo DA, Jaffe JH. Tricyclic antidepressants in the treatment of depression associated with alcoholism. J Clin Psychopharmacol 1981; 1: 146-150.
38. Nunes EV, McGrath PJ, Quitkin FM, et al. Imi-pramine treatment of alcoholism with comorbid depression. Am J Psychiatry 1993; 150 (6): 963-965.
|
|
|
39. Gorelick DA. Serotonin uptake blockers and the treatment of alcoholism. Recent Dev Alcohol 1989; 7: 267-281.
40. Gorelick DA, Paredes A. Effect of fluoxetine on alcohol consumption in male alcoholics. Alcohol Clin Exp Res 1992; 16 (2): 261-265.
41. Thomas R. Fluvoxamine and alcoholism. Int Clin Psychopharmacol 1991; 6 (3): 84-92.
42. Amit Z, Brown Z, Sutherland Z, et al. Reduction in alcohol intake in humans as a function of treatment with zimelidine: implications for treatment. In: Naranjo CA, Sellers EM, eds. Research advances in new sychopharmacological treatments for alcoholism. Amsterdam: Excerpta Me-dica, 1985; 189-198.
43. Naranjo CA, Sellers EM, Jullivan JT, et al. The se-rotonin uptake inhibitor citalopram attenuates ethanol intake. Clin Pharmacol Ther 1987; 41; 266-274.
44. Naranjo CA, Sellers EM, Roach CA, et al. Zimeli-dine-induced variations in alcohol intake by non-depressed heavy drinkers. Clin Pharmacol Ther 1984; 35: 374-381.
45. Naranjo C, Kadlic K, Sanhueza P, Woodley-Rimus D, Kennedy R, Sellers E. Fluoxetine differentially alters alcohol intake and other consummatory behaviors in problem drinkers. Clin Pharmacol Ther 1990; 47: 490-498.
46. Dorus W, Ostrow DG, Anton R, et aL Lithium tre-atment of depressed and nondepressed alcoho-lics. JAMA 1989; 262: 1646-1652.
47. Fawcett J, Clark DC, Gibbons RD, et al. Evaluation of lithium therapy for alcoholism. J Clin Psychiatry 1984; 45: 494-499.
48. Nagel K, Adler LE, Bell L, et al. Lithium carbonate and mood disorder in recently detoxified alcoholics: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Alcohol Clin Exp Res 1991; 15 (6): 978-981.
49. Halikas J, Kuhn K, Carlsan G. The effect of car-bamazepine on cocaine use. Am J Addict 1992; 1 (1): 30-39.
50. Kosten TR, Gawin FH, Kosten ТА, et al. Six-month follow-up of short-term pharmacotherapy for cocaine dependence. Am J Addict 1992; 1 (1): 40-49.
51. Bowen RC, Cipywnyk D, D'Arcy C, et al. Alcoholism, anxiety disorders, and agoraphobia. Alcohol Clin Exp Res 1984; 8: 48-50.
52. Smail P, Stockwell T, Canter S, et al. Alcohol dependence and phobic anxiety states I. A prevalence study. Br J Psychiatry 1984; 144: 53-57.
53- Reich J, Chaudhry D. Personality of panic disorder alcohol abusers. J Nerv Ment Dis 1987; 175: 224-228.
54. Cloninger CR, Martin RL, Clayton P, Couze S. Follow-up and family study of anxiety neurosis. In: Klein DF, Rabkin J, eds. Anxiety: new research and changing concepts. New York: Raven Press, 1981.
55. Crowe RR, Crowe RC, Pauls DL, et al. A family study of anxiety neurosis: morbidity risk in families of patients with and without mitral valve pro-lapse. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 77-79.
56. Starcevic V, Uhlenhuth EH, Kellner R, et al. Co-morbidity in panic disorder: II. Chronology of appearance and pathogenic comorbidity. Psychiatry Res 1993; 46: 285-293.
57. George DT, Nutt DJ, Dwyer BA, et al. Alcoholism and panic disorder: is the comorbidity more than coincidence? Acta Psychiatr Scand 1990; 81: 97-107.
58. Ayd FJ Jr, Janicak PG, Davis JM, Preskorn SH. Advances in the pharmacotherapy of anxiety and sleep disorders. In: Janicak PG, ed. Principles and practice of psychopharmacotherapy. Update Vol. I, No. 4. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
59. Kranzler HR, Burleson JA, Del Boca FK, et al. Bus-pirone treatment of anxious alcoholics: a placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 720-731.
ВИЧ-инфекция
Психические осложнения при поражении вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) являются одной из наиболее сложных проблем в практике врача. Подобные больные страдают не только в связи с психотравмирующими социальными и личностными обстоятельствами самого факта болезни, но и переносят различные клинические проявления психоневрологических осложнений этого заболевания, которые существенно затрудняют любое терапевтическое вмешательство [1, 2]. В этом плане необходимо отметить результаты одного исследования, которые показали, что пребывание в соматическом стационаре больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) с явлениями сопутствующих психических расстройств существенно продолжительнее, чем таких же больных без сопутствующей психической патологии [3].
Этиология психоневрологических расстройств у больных с ВИЧ-1 инфекцией
· Непосредственное поражение ЦНС вирусом ВИЧ
· Вторичное метастазирование в ЦНС в связи с иммунной недостаточностью
· Первичная лимфома ЦНС
· Лимфома Беркитта
· Диссеминированная саркома Капоши
· Другие саркомы
· Кандидоз
· Инфекционные поражения ЦНС вследствие иммунной недостаточности
· Церебральный токсоплазмоз
· Герпетический энцефалит
· Криптококкоз
· Микобактериальный туберкулез (редко)
· Атипичная микобактериальная инфекция (редко)
· Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
· Системные осложнения ВИЧ-инфекции или побочное действие терапии
· Трофическая недостаточность, в частности дефицит витамина В12
· Нейротоксическое действие лекарственных веществ
· Метаболическая энцефалопатия
· Психологическая реакция больного на факт болезни
С другой стороны, психически больные, у которых были получены положительные результаты лабораторных исследований на СПИД, могут создавать определенные трудности при дальнейшем проведении терапевтических и социальных мероприятий, в частности, при их госпитализации [4]. Даже простое лабораторное исследование на наличие антител к СПИДу связано с многочисленными этическими и правовыми вопросами, включая следующие:
• Кого следует направлять на исследование?
• Когда и кому следует сообщать результаты исследования?
• Каким образом можно одновременно не нарушать право больного на личную тайну и " исполнять профессиональный долг по предупреждению"?
СПИД и связанный с ним комплекс расстройств вызывают у больного: потерю веса, хроническую астению, повышение температуры, ночную потливость, лейкоплакию ротовой полости, кандидоз ротовой полости и генерализованную лимфаденопатию. Весь этот комплекс обладает нейротропными и лимфотропными свойствами. Так, клинически значимые психические нарушения будут наблюдаться почти у 70% больных на протяжении основного заболевания. Нейро-психологические нарушения у многих больных могут быть первыми клиническими признаками заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией [2].
В ранних работах было продемонстрировано, что у 67% амбулаторных больных ВИЧ-инфекцией наблюдаются адаптационные расстройства с нарушением эмоций, а у 80% госпитализированных больных — органические психические нарушения. Более того, по данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность психопатологических осложнений при симптоматическом ВИЧ-1 инфицировании в этих ранних работах была явно недооценена, так, в них изучались в основном больные в стабильном психическом и соматическом состоянии [6]. По материалам постмортальных вскрытий больных, страдавших СПИДом, можно утверждать, что в 90% случаев обнаруживаются следующие нейропатологические изменения:
• Токсоплазмоз.
• Грибковая инфекция.
• Вирусная инфекция.
• Повреждение церебральных сосудов.
• Неоплазматические образования.
К опухолям ЦНС относятся первичная и вторичная лимфомы, саркома Капоши. Существует также предположение, что и сам ВИЧ является энцефалопатическим.
Возрастающее число больных с сочетанной психической и ВИЧ-патологией, требующих обязательных терапевтических мероприятий, ставит перед психиатрическими учреждениями новые сложные задачи.
К сожалению, хронически психически больные, в отличие от общей популяции населения, обычно имеют неадекватные представления о сути ВИЧ-инфекции и СПИДе. К тому же они склонны к такому образу жизни, при котором существует достаточно высокий риск подвергнуться заражению этим заболеванием. К таким факторам риска относятся сексуальная импульсивность, непостоянство, неблагополучные социальные взаимоотношения, необдуманные поступки и поверхностные суждения [7]. Например, DiClemente и Ponton сообщали, что подростки, наблюдающиеся в психиатрических учреждениях, обычно в значительной степени вовлечены в такие формы сексуального и наркоманического поведения, которые связаны с высоким риском заражения [8].
ДИАГНОЗ
Наиболее часто таким больным выставляется диагноз адаптационного расстройства со смешанными эмоциональными проявлениями, однако всегда следует учитывать вероятность нераспознанного, но лежащего в основе этих явлений органического процесса. Типичные психоневрологические осложнения могут быть подразделены на четыре основные категории:
• Деменции при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека со смешаными проявлениями и делирием
• Органические психозы
• Аффективные расстройства
• Состояния тревоги
Эти состояния достаточно часто могут сосуществовать и тем самым усложнять диагностику и лечение больного.
ОБЩИЕ ПРАВИЛА УХОДА ЗА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ БОЛЬНЫМИ
Общие нефармакологические терапевтические подходы включают:
• Поддерживающую психотерапию.
• Психогигиеническое образование.
• Семейную терапию.
• Организацию системы социальной поддержки.
• Регулярные нейропсихологические исследования.
К этому спектру вопросов относится также проблема возрастающего числа людей с признаками фобии СПИДа. Проявленная к таким людям эмпатия и убеждение, основанное на объективной информации, позволяют уберечь их от ненужных лабораторных тестирований и терапевтических мероприятий.
Первой реакцией большинства больных на сообщение о положительных результатах тестирования на ВИЧ-инфицирование являются ярость, депрессия и суицидальные мысли [1]. Такая реакция может в еще большей степени осложняться нарушенной способностью к рассудительным суждениям, связанной с расстройством когнитивных функций и возможным побочным действием лекарственной терапии.
В настоящее время существует тенденция " демедикализации" государственных психиатрических учреждений. По определенным клиническим и социальным обстоятельствам многие ВИЧ-инфицированные больные могут рассчитывать на помощь только в государственных медицинских учреждениях, в которых им не всегда могут оказать специализированную терапевтическую помощь в плане их соматического состояния [9-Н]. Тем временем число больных с тройным диагнозом (психическое расстройство, сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами и ВИЧ-инфицирование) постоянно растет [12].
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Общим принципом терапии таких больных, которые крайне чувствительны к действию лекарств, является использование минимальных стартовых дозировок и постепенное их наращивание. Сложным является вопрос о способе введения препаратов, поскольку у многих больных может быть нарушен процесс абсорбции, что приводит к недостаточной ассимиляции лекарственных веществ. Парентеральный способ введения также часто бывает затруднен в связи с уменьшением мышечной массы, тромбоцитопенией и трудностью нахождения венозных сосудов.
Деменция и делирий, связанные с синдромом приобретенного иммунодефицита
Зидовудин (AZT) является первым лекарственным препаратом, зарегистрированным для лечения ВИЧ-инфекции. Существуют определенные свидетельства того, что этот препарат позволяет частично восстанавливать нарушение познавательных функций, которое формируется при деменции, связанной со СПИДом [13]. С другой стороны, этот препарат может вызывать серьезные осложнения со стороны ЦНС, включая головную боль, бессонницу, беспокойство. Некоторые авторы указывают на выраженную положительную реакцию при назначении метилфенидата вне зависимости от наличия признаков депрессии в клиническом состоянии больного [14].
Психотические состояния
При возникновении у больных органических психотических состояний или делириозных расстройств показано назначение молиндона — препарата с умеренно потенцированными антипсихотическими и незначительными антихолинергическими свойствами. Не следует использовать высокопотенцированные антипсихотические препараты, поскольку они могут вызывать необычно тяжелые экстрапирамидные расстройства и нейролептический злокачественный синдром [15, 16]. Такая выраженность осложнений, возможно, связана с вторичным поражением базальных ганглиев. Тем не менее клинически целесообразным может быть назначение микродозировок галоперидола (0, 5 мг два раза в день), что позволяет свести к минимуму экстрапирамидные побочные явления.
Современные атипичные антипсихотические препараты, такие как рисперидон и оланзапин, предоставляют наилучшие терапевтические возможности при лечении данной популяции больных. Эти препараты особенно эффективны при купировании психотической симптоматики и не вызывают побочных явлений, характерных для типичных нейролептиков, с одной стороны, и клозапина, с другой [17, 18]. Одним из возможных осложнений при применении этих новых антипсихотических препаратов является гипотензия, что предполагает использование в начале терапии более низких дозировок с их дальнейшим постепенным наращиванием. В любом случае при назначении нового препарата необходимо всегда первоначально взвешивать его возможные побочные эффекты, особенно в плане антихолинергического действия и влияния на сердечно-сосудистую систему.
Некоторые традиционно используемые препараты могут вызывать или усиливать у подобных больных проявления психоорганической симптоматики. Например, препараты, обладающие антихолинергическими свойствами (например, антипаркинсонические средства, трициклические препараты, определенные антиэметические средства, антигистаминные препараты) могут провоцировать появление признаков делириозного расстройства в виде зрительных и/или тактильных галлюцинаций, растерянности и двигательного беспокойства. Лечение в таких случаях заключается в отмене этих препаратов, что приводит к постепенному ослаблению указанной симптоматики.
Некоторые авторы при необходимости назначения антипаркинсонических средств рекомендуют использовать амантадин, а не бензатропин. Обычная дозировка препарата составляет 50 мг два раза в день, которая при необходимости может быть повышена до 100 мг два раза в день.
При появлении признаков ажитации в состоянии больного Gilmer и Bush использовали небольшие дозы лоразепама (0, 5 мг) при медленном в/в или в/м введении [19]. Наилучшим выбором в терапии больных, у которых в клиническом состоянии доминирует психотическая симптоматика и наблюдаются устойчивые экстрапирамидные побочные явления, является назначение оланзапина или сертиндола. Этим же препаратам следует отдавать предпочтение в тех случаях, когда у больных существует высокий риск возникновения судорожных приступов.
Аффективные расстройства и депрессивные состояния
Эмоциональные нарушения, в первую очередь депрессивные, могут проявляться, начиная от умеренных ситуационных реакций вплоть до депрессивного расстройства с психотическими признаками. Наблюдаемые у подобных больных депрессивные состояния могут быть отнесены к следующим категориям:
• Реактивные депрессивные синдромы, включая ситуационные расстройства.
• Сопутствующие депрессивные расстройства, как предшествующие, так и обнаруживаемые в текущем клиническом состоянии.
• Депрессивные синдромы органического происхождения.
Сложность в диагностике депрессивных состояний у больных с ВИЧ-инфицированием или СПИДом заключается в недостатке специфичности наблюдаемых нейровегетативных симптомов. Так, повышенная утомляемость, бессоница, анорексия и потеря в весе характерны как для депрессивного расстройства, так и для состояний, вызванных ВИЧ-инфицированием. При планировании антидепрессивной терапии так же, как и в обсуждавшихся выше случаях, начальные дозировки антидепрессантов следует быть минимальными, а их повышение следует проводить постепенно. При этом необходимо избегать назначения препаратов с выраженными антихолинергическими свойствами. Сведения об использовании ИОЗС, ИМАО, венлафаксина, нефазодона, миртазапина или бупропиона в терапии подобных больных весьма ограничены.
Реактивное депрессивное состояние, вторичное по отношению к осознанию факта положительной реакции на ВИЧ-инфицирование или появлению выраженных характерных соматических признаков, требует проведения поддерживающих психотерапевтических мероприятий и в случае необходимости назначения антидепрессивных препаратов. Средствами выбора при этом являются препараты с минимальными антихолинергическими свойствами (например, сертралин, тразодон), назначаемые в дозировках меньших, чем требуемые для больных, не страдающих СПИДом.
Приемлемой альтернативой более раннему поколению антидепрессантов могут служить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин или нефазодон, которые имеют более благоприятный профиль побочных свойств [20]. Потенциальными осложнениями применения этих препаратов тем не менее остаются вероятность чрезмерного повышения активности больного, желудочно-кишечные расстройства и нарушение артериального давления. Для определения эффективной и нетоксичной дозировки антидепрессантов у таких больных целесообразно проводить лекарственный мониторинг, поскольку при СПИДе может нарушаться процесс метаболизма.
|
|
|
