 |
Занятия 2-3. Методы обследования стоматологического больного, правила заполнения медицинских документов
|
|
|
|
Анамнез
Расспрос больного - один из методов непосредственного исследования пациента, играет важную роль в диагностике многих заболеваний. Особое диагностическое значение он приобретает, когда его проводят полно, обстоятельно и методически грамотно. Эффективность расспроса зависит от формирования доверительных отношений между врачом и пациентом.
Расспрос начинают с выяснения жалоб, которые нередко позволяют сразу заподозрить то или иное заболевание. Можно задавать вопросы, но лучше попросить больного рассказать, что его беспокоит в данный момент, каковы первые проявления болезни, причины возникновения и усиления боли. Большое количество популярной медицинской литературы и реклама делают пациентов информированными, и их ответы могут быть наполнены диагнозами различных заболеваний. Здесь важны не диагнозы заболеваний, а субъективные ощущения.
По информативности существуют жалобы основные и второстепенные. Основные жалобы - важные симптомы заболевания, указывают в определенной степени на локализацию процесса. Второстепенные жалобы - ощущения пациента, указывающие лишь на наличие заболевания без определенной специфичности, или жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.
Жалобы в зависимости от преимущественного поражения органов полости рта:
• жалобы отсутствуют - бессимптомное течение характерно для некоторых стадий кариеса и хронического верхушечного периодонтита в стадии ремиссии;
• изменение положения, величины, формы и цвета зубов характерны для некариозных поражений твердых тканей зубов;
• неприятные ощущения, связанные с жеванием - попадание пищи в межзубные промежутки, с дефектом пломб или искусственных коронок, дистопия зубов при их подвижности;
|
|
|
• боль в зубе:
— боль от температурных (холодное, горячее), химических (кислое, сладкое) и механических раздражителей, проходящая после их устранения (характерна для кариеса зубов);
— боль в зубе от любых раздражителей, сохраняющаяся после их устранения, самопроизвольная боль, приступообразная, в определенное время суток, с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва или без нее - воспаление пульпы зуба, невралгия;
— боль в зубе разной интенсивности, возникающая или усиливающаяся при механической нагрузке, - воспаление периодонта, пародонта;
• кровоточивость десен - воспаление пародонта разной степени тяжести;
• подвижность зубов - воспалительные заболевания пародонта, симптом гипо- и авитаминоза, диабета, травмы, заболеваний кроветворных органов;
• боль в полости рта, невозможность приема пищи - заболевания слизистой оболочки рта;
• сухость полости рта - заболевания слюнных желез, синдром Шегрена, Костена;
• повышенное слюноотделение - гиперсаливация истинная (ящур, интоксикация солями меди), гиперсаливация ложная - ощущение избытка слюны при затруднении глотания;
• неприятный запах изо рта - галитоз, появляется при воспалении десенного края, наличии гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, большом количестве разрушенных зубов, низком уровне гигиены полости рта, при общесоматических заболеваниях и наличии хронического очага инфекции: хронического воспаления миндалин, болезней верхних дыхательных путей (озена, распад злокачественных образований легких), заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушений обмена веществ (сахарный диабет, цинга);
• нарушение вкуса - понижение, отсутствие или извращение вкусовых ощущений (следствие поражения центральной нервной системы или изменение рецепторного аппарата).
|
|
|
История заболевания
Для диагностики важно знать, когда появились симптомы заболевания, первые его проявления, с чем связано начало заболевания, возможные причины его возникновения; как протекало заболевание до момента обследования: усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания, обращался ли больной ранее к врачу для лечения, его результаты.
При описании истории заболевания не следует использовать фразы, допустимые в обиходной речи людей, не имеющих отношения к медицине: пошел к врачу, попал в больницу, залечил дупло и т. д. Эти фразы вполне можно заменить их эквивалентами: обратился к врачу, находился на лечении, врач запломбировал зуб или поставил пломбу. Иногда для уточнения жалоб больного необходимо буквальное изложение слов пациентов. В таких случаях слова заключают в кавычки, для обозначения, что они принадлежат пациенту.
Перенесенные и сопутствующие заболевания имеют большое значение; некоторые на первый взгляд безобидные перенесенные заболевания могут играть важную роль в возникновении другой, более тяжелой патологии и оказывать влияние на выбор метода лечения.
Выясняют, какие заболевания перенес больной, начиная с детства, и их последствия; ранения, операции, контузии; венерические заболевания, туберкулез, психические заболевания, отравления; контакт с инфекционными больными; злокачественные заболевания, заболевания пародонта, кариес. Хроническое заболевание может быть подтверждено медицинским заключением соответствующего специалиста.
Для выяснения заболеваний, влияющих на проведение планируемого стоматологического лечения, проводят предварительный расспрос пациентов с использованием специальных стандартизованных листов (анкет), которые заполняет пациент. Полноту и правильность сведений пациент удостоверяет подписью. Заполнение анкеты не освобождают врача от общения с пациентом.
Аллергологический анамнез
В связи со значительным увеличением количества заболеваний, в основе которых лежит повышенная чувствительность к лекарственным препаратам, продуктам питания и другим факторам, при сборе анамнеза это уточняют. Выясняют наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, экзема и др. ) у больного и его родственников; предшествующее применение антибиотиков (особенно при планировании лечения воспалительных заболеваний пародонта или периодонтита); повышенную чувствительность к лекарствам, непереносимость пищевых продуктов.
|
|
|
Аллергологический (аллергический) анамнез помогает в уточнении диагноза, его следует учитывать и при назначении лекарственных препаратов.
При подозрении на наследственное заболевание (аномалии развития твердых тканей зуба и др. ) необходим семейный анамнез. Выясняют наличие у родителей и ближайших родственников заболеваний, которыми страдает больной, таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования.
Бытовой анамнез - условия жизни больного, питание, регулярность приема пищи и ее характер.
Трудовой анамнез - начало трудовой деятельности, условия труда; профессиональные вредности.
Вредные привычки - курение, употребление алкоголя, наркотиков. Если пациент курит, то указывают, с какого возраста начал курить и сколько сигарет (папирос) выкуривает в день. При употреблении пациентом алкоголя следует указать, какие именно напитки он употребляет и в каком количестве. Это в полной мере относится к употреблению наркотических средств.
Гигиена полости рта - частота чистки зубов и межзубных промежутков, вид зубной щетки, зубные нити, зубная паста.
Во время беседы с пациентом следует принимать во внимание его психическое состояние и отношение к предполагаемым стоматологическим мероприятиям. Результат собеседования зависит в равной мере как от способности врача вызвать к себе доверие пациента, благодаря правильной постановке вопросов, так и от отношения пациента, уровня его интеллектуального развития и готовности к сотрудничеству с лечащим врачом. В результате собеседования между врачом и пациентом должна быть создана атмосфера доверия, значение которой для успешного лечения не следует недооценивать.
|
|
|
Объективное обследование
Обследование включает осмотр, перкуссию, пальпацию и ряд дополнительных исследований.
Цель осмотра - выявить изменения челюстно-лицевой области при обращении за помощью или в процессе профилактического осмотра. Объективное обследование состоит из внешнего осмотра и осмотра полости рта при хорошем дневном или искусственном освещении.
В зависимости от вида и характера жалоб пациента внешний осмотр проводят с большей или меньшей обстоятельностью. Обращают внимание на общий вид больного: конституцию, рост, массу тела, при необходимости измеряют температуру тела, степень развития подкожной жировой клетчатки.
При осмотре челюстно-лицевой области обращают внимание:
• на цвет кожи лица;
• изменение конфигурации лица: наличие отека, его локализация и размеры, рубцы;
• состояние красной каймы губ - сухость, трещины, эрозии, корки, новообразования;
• состояние углов рта - язвы, повышенная влажность, заеды;
• запах изо рта.
Изменение конфигурации лица возможно при травме, воспалении, новообразовании, эндокринных заболеваниях. Отек мягких тканей лица наблюдают при нарушении функции почек, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аллергических состояниях (отек Квинке). Ограниченная гиперемия кожных покровов характерна для абсцесса, флегмоны, рожистого воспаления. Обращают внимание на состояние носа и глаз, при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта (пузырчатка, многоформная экссудативная эритема) возможно сочетанное поражение слизистых оболочек носа и глаз. При жалобах на болезненные ощущения в слизистой оболочке носа и глаз обязателен тщательный их осмотр.
При жалобах больного на изменение слизистой оболочки полости рта или появлении патологических элементов необходим тщательный осмотр кожных покровов. Цвет, отек слизистой оболочки и кожных покровов, пигментация, состояние волосяного покрова нередко помогают врачу при дифференциальной диагностике. Так, цвет кожи зависит не только от содержания гемоглобина в крови, но и от индивидуально различной просвечиваемости наружных слоев кожи. Часто степень окраски слизистых оболочек глаз и полости рта служит лучшим показателем степени анемии, чем цвет кожи. Бледность кожи при болезнях почек обусловлена не только почечной анемией, но и отеком кожи и особенно ее плохим кровоснабжением. Кожа при этом теплая, в отличие от бледной, отечной и холодной кожи больных с заболеваниями сердца.
У больных микседемой кожа бледная, морщинистая, с утолщенным эпидермисом, в отличие от кожи больных с заболеваниями сердца.
|
|
|
Выраженная гиперемия кожи и слизистых оболочек при полицитемии (увеличение числа эритроцитов) сопровождается расширением сосудов. При алкоголизме покраснение лица - следствие умеренной полицитемии и частичного расширения сосудов (некомпенсированный цирроз печени).
Цианоз кожи лица, губ, слизистых оболочек разделяют на истинный и ложный. Истинный цианоз появляется при высоком содержании восстановленного гемоглобина вследствие длительного приема больших доз определенных лекарственных препаратов - сульфаниламиды, фенацетин, антифибрин, нитриты, производные анилина, анальгетики. Истинный цианоз - симптом полиглобулии при врожденных и приобретенных пороках сердца, при легочной недостаточности (эмфизема легких, бронхоэктазы и др. ). Ложный цианоз наблюдают при отложении производных серебра и золота в коже и слизистых оболочках.
Желтый цвет или оттенок кожи и слизистых оболочек свидетельствует о заболеваниях печени, гемолитической или пернициозной анемии, хронических энтероколитах, затяжных септических состояниях, раке и др.
Пигментации кожи и слизистых оболочек способствует выделяемый гипофизом и стимулирующий меланофоры гормон, который тесно связан с продукцией адренокортикотропного гормона.
Пигментную маску, или гиперпигментацию вокруг глаз в виде очков, отмечают преимущественно у женщин, это заболевание семейное. Кроме того, гиперпигментацию наблюдают при циррозе печени, тиреотоксикозе. Пигментацией кожи часто сопровождается беременность. Значительную пигментацию кожи наблюдают при железодефицитной анемии, аддисоновой болезни, гемохроматозе, лимфогранулематозе, овариальных дисфункциях (после лечения массивными дозами гормонов), авитаминозах В12, РР, В1. Часто пигментация обусловлена избыточным содержанием меланина, при гемосидерозе - гемосидерина, хронической порфирии - порфирина, охранозе - гемогентизиновой кислоты (алкаптонурия), аргирозе - серебра, хризиазисе - золота.
У практически здоровых жителей Средней Азии, Закавказья, а также у негров, арабов наблюдают пигментацию слизистых оболочек, часто очаговую.
При внешнем осмотре обращают внимание на западение щек, губ, что указывает на нарушение целостности зубного ряда. Выраженность носогубных складок свидетельствует о снижении высоты нижнего отдела лица пациента за счет стирания зубов или их отсутствия.
Большое значение в диагностике некоторых заболеваний челюстно-лицевой области имеет состояние поднижнечелюстных, подбородочных и шейных лимфатических узлов. Во время осмотра обращают внимание на их размер, болезненность, спаянность с подлежащими тканями. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы пальпируют пальцами правой руки при слегка наклоненной голове и полном расслаблении мышц дна полости рта и шеи. При этом врач находится перед больным. Лимфатические узлы шеи, расположенные по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, определяют пальцами обеих рук. При воспалении лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны - проявление реактивности организма.
Значительное увеличение лимфатических узлов при резкой болезненности характерно для туберкулеза слизистой оболочки полости рта. При твердом шанкре лимфатические узлы тоже увеличены, плотные, подвижные и малоболезненные.
Плотные увеличенные регионарные лимфатические узлы при злокачественных новообразованиях свидетельствуют о метастазировании опухоли в поздней стадии заболевания.
Осмотр полости рта
После внешнего осмотра обследуют полость рта с помощью зеркала, зонда (изогнутого, острого), пародонтологического (градуированного, пуговчатого) зонда, пинцета. Сначала определяют степень открывания рта, функцию височно-нижнечелюстных суставов: экскурсия суставных головок, движение челюсти при открывании и закрывании рта, совпадение срединной линии зубов верхней и нижней челюсти. При контрактуре нижней челюсти выявляют локализацию, размер и место прикрепления рубцов.
Осмотр полости рта начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю губу и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом.
Оценивают состояние красной каймы губ и углов рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы определяют незначительную бугристость, обусловленную локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. С помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки щеки. По линии смыкания зубов в заднем отделе расположены сальные железы (железы Фордайса). На уровне вторых моляров верхней челюсти расположены сосочки, на которых открываются протоки околоушных слюнных желез. Выраженные отпечатки зубов на слизистой оболочке щек свидетельствуют об отеке.
При осмотре преддверия рта отмечают его глубину. Мелкое преддверия рта - его глубина не более 5 мм, среднее - 8-10 мм, глубокое - более 10 мм. Осматривают уздечки губ. Нормальная уздечка - тонкая треугольная складка слизистой оболочки с широким основанием на губе, которая заканчивается по средней линии альвеолярного отростка примерно на 0, 5 см от десенного края.
Прикус - соотношение зубных рядов. При определении вида прикуса следует руководствоваться соотношением жевательных поверхностей при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии и положении нижней челюсти при физиологическом покое жевательной и мимической мускулатуры.
Различают временный, сменный и постоянный прикус.
Временный прикус представлен 20 зубами, которые отличаются от постоянных зубов размером, формой и цветом.
Сменный прикус - прикус, когда на месте молочных зубов начинают появляться постоянные зубы. В сменном прикусе одновременно с уже прорезавшимися постоянными зубами продолжают функционировать молочные, которые постепенно сменяются постоянными. Этот период продолжается от 6-7 до 12-14 лет. До 6-летнего возраста высота прикуса удерживается молочными большими коренными зубами (молярами), после 6 лет - постоянными первыми большими коренными зубами (молярами). Ранняя потеря молочных моляров до прорезывания первых больших постоянных коренных зубов не только значительно уменьшает жевательную мощность сменного прикуса, но и влечет за собой изменения постоянного прикуса.
Постоянный прикус формируется при прорезывании 32 постоянных зубов. В зубном ряду зубы плотно прилегают друг к другу своими боковыми поверхностями (контактные пункты); каждый зуб контактирует и смыкается с двумя нижними антагонистами, за исключением нижних центральных резцов и верхних третьих больших коренных зубов (моляров). При смыкании зубных рядов верхние резцы перекрыты на 1/3 высоты их коронок, режущие края нижних резцов опираются на зубные бугорки на нёбной (язычной) поверхности верхних резцов, щечные бугры боковых резцов перекрывают соответствующие бугры нижних зубов, верхние клыки при смыкании зубов попадают между нижними клыками и первыми малыми коренными зубами. Медиально-щечные бугры верхних зубов верхних больших коренных зубов укладываются в передние бороздки между щечными буграми нижних первых больших коренных зубов. У значительного числа людей третьи большие коренные зубы (зубы мудрости) не прорезываются в связи с отсутствием их зачатков, т. е. прорезываются только 28 зубов. Отсутствие зубов мудрости, как и менее закономерное отсутствие боковых резцов и вторых малых коренных зубов (премоляров), - редукция зубной системы вследствие изменившихся условий жизни и характера питания современного человека. Эти признаки соответствуют ортогнатическому прикусу - эталон нормы.
Разновидности нормального постоянного прикуса:
• физиологическая прогнатия - умеренное выстояние, или переднее положение верхней челюсти;
• физиологическая прогения - умеренное выстояние, или переднее положение зубного ряда нижней челюсти;
• бипрогнатия - одновременное отклонение вперед (вестибулярно) верхних и нижних передних зубов;
• прямой прикус - краевое смыкание резцов и одноименных бугров верхних и нижних боковых зубов.
Аномалии прикуса:
• патологическая прогнатия - значительное выстояние зубов верхней челюсти;
• патологическая прогения - значительное выстояние зубов нижней челюсти;
• односторонний перекрестный прикус - с одной стороны нижние зубы перекрывают режущие края и щечные бугры верхних зубов;
• открытый прикус - контакты сохраняются только на дистальных боковых зубах;
• глубокий прикус - отсутствие контакта между резцами верхней и нижней челюстями.
Параметры осмотра десен:
• цвет, тургор, отечность;
• гипертрофия или атрофия десенных сосочков;
• нарушение целостности, наличие изъязвлений;
• кровоточивость при зондировании;
• наличие патологических зубодесневых карманов (глубина, в миллиметрах), выделение из них серозного, гнойного экссудата.
В норме десна бледно-розового цвета плотно охватывает шейки зубов. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. При заболевании эпителий десны прорастает вдоль корня, образуя пародонтальный (патологический) карман. При осмотре десны определяют вид воспаления (катаральное, язвенно-некротическое, гипертрофическое), характер его течения (острое, хроническое, обострение хронического), распространенность (локализованное, генерализованное), тяжесть (легкий, средний, тяжелый гингивит, пародонтит). Десневые сосочки увеличены при отеке, при этом они прикрывают значительную часть зуба.
Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта у отдельных групп населения (CPITN, Community Periodontal Index of Treatment Needs), разработанный экспертами Всемирной организации здравоохранения в 1982 г., предназначен для определения потребности населения в специализированной пародонтологической помощи. Ткани пародонта обследуют зондированием, используя стандартный пародонтальный зонд - пуговчатый зонд с нанесенной мерной шкалой. Зонд вводят в карман параллельно оси зуба без давления с усилием на кончике зонда не более 2 г.
Для определения индексов CPITN зубной ряд условно делят на 6 частей (секстантов):
| 17-14 | 13-23 | 24-27 |
| 47-44 | 43-33 | 37-44 |
При этом предусмотрены обследование пародонта в области индексных зубов и оценка по наиболее выраженному клиническому признаку.
Секстант учитывают, если в нем присутствуют два зуба и более, не подлежащих удалению. Если остается лишь один зуб, секстант исключают.
У взрослых в возрасте 20 лет и старше осматривают пародонт в области 10 индексных зубов:
| 17/16 | 26/27 | |
| 47/46 | 36/37 |
При обследовании каждой пары моляров учитывают и регистрируют только один клинический признак (код), характеризующий наихудшее состояние.
У пациентов моложе 20 лет осматривают пародонт в области 6 индексных зубов.
В этом возрасте вторые моляры из осмотра исключают, так как могут выявлять ложные карманы, образование которых обусловлено не воспалением, а прорезыванием зуба (третьего моляра).
Рекомендуемые участки для зондирования - мезиальные срединные и дистальные области на вестибулярных, язычных и нёбных поверхностях.
Коды и критерии оценки
• Код 0 - здоровые ткани.
• Код 1 - кровоточивость во время или после зондирования; кровоточивость появляется сразу или через 10-30 с после зондирования.
• Код 2 - зубной камень или другие факторы, задерживающие налет (нависающие края пломб и др. ), видимы или ощущаются во время зондирования.
• Код 3 - пародонтальный карман 4-5 мм; край десны находится в черной области зонда или скрывается метка 3, 5 мм.
• Код 4 - пародонтальный карман глубиной 6 мм или более; метка 5, 5 мм или черная область скрывается в кармане.
• Код × - в секстанте присутствует только один зуб или нет ни одного зуба; третьи моляры исключают, кроме тех случаев, когда они находятся на месте вторых моляров.
Потребность в лечении заболеваний пародонта в популяции или отдельных пациентов определяют с учетом критериев и кодов.
• Код 0 - здоров или код × (исключен) для всех шести секстантов - необходимость в лечении пациента отсутствует.
• Код 1 - пациенту необходимо улучшить гигиеническое состояние полости рта.
• Код 2 - необходима профессиональная гигиена и устранение факторов, способствующих задержке зубного налета; пациента необходимо обучить гигиене полости рта.
• Код 3 - необходимы гигиена полости рта и кюретаж, что обычно уменьшает воспаление и снижает глубину кармана до 3 мм и менее.
• Код 4 - необходимы улучшение гигиены полости рта, профессиональная гигиена полости рта и комплексные мероприятия пародонтальной хирургии.
Оценка гигиенического состояния полости рта - важный показатель возникновения и течения заболевания в ней. При этом важен не только качественный показатель, который позволяет судить о наличии зубных отложений. Для количественной оценки компонентов гигиенического состояния полости рта предложено много индексов.
Упрощенный гигиенический индекс OHI-s - определение зубного налета в области 6 рядом стоящих зубов или по 1-2 зубам разных групп (16, 21, 24, 36, 41, 44); в их вестибулярных и оральных поверхностях. Количество зубного налета на поверхности зуба определяют зондом:
• отсутствие налета - 0;
• 1/3 поверхности коронки зуба - 1;
• 1/2 поверхности коронки зуба - 2;
• 2/3 поверхности коронки зуба - 3.
При неравномерном отложении налет оценивают на поверхности, на которой налета больше. Индекс налета более точный, если берут средние арифметические значения 2 или 4 обследованных поверхностей. Затем цифровые значения зубного налета суммируют и делят на количество зубов, т. е. на 6:
• OHI-s = 1 - нормальное или идеальное гигиеническое состояние полости рта;
• OHI-s > 1 - плохое гигиеническое состояние полости рта.
Гигиенический индекс полости рта по методу Ю. А. Федорова и В. В. Володкиной (1971)
Раствором йода и йодида калия (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) окрашивают вестибулярные поверхности 6 передних (фронтальных) зубов нижней челюсти. Количественно окрашивание поверхности оценивают по 5-балльной шкале:
• вся поверхность коронок - 5;
• 3/4 поверхности коронок - 4;
• 1/2 поверхности коронок - 3;
• 1/4 поверхности коронок - 2;
• отсутствие окрашивания - 1.
Среднее значение индекса рассчитывают делением суммы показателей на 6. Хорошее гигиеническое состояние полости рта - индекс 1-1, 5, неудовлетворительное - 2-5.
Упрощенный индекс зубного налета на апроксимальных (контактных) поверхностях (API) по Ланге
После окрашивания зубного налета оценивают его наличие в форме ответа «да/нет» на апроксимальных (контактных) поверхностях. Оценку зубного налета на апроксимальных участках проводят на оральных поверхностях первого и третьего квадрантов и вестибулярных поверхностях второго и четвертого квадрантов.
API = сумма положительных результатов определения зубного налета × 100 (%).
Оценка индекса:
• API < 25% - оптимальный уровень гигиены полости рта;
• API = 25-39% - достаточный уровень гигиены полости рта;
• API = 40-69% - удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта;
• API = 70-100% - неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.
Индекс кровоточивости десневой борозды по Мюллеману (1971) в модификации Коуэлла(1975)
Состояние десен определяют в области «зубов Рамфьорда» (16, 21, 24, 36, 41, 44) с щечной и язычной (нёбной) сторон пуговчатым зондом без давления. Оценка результатов:
• кровоточивость после зондирования отсутствует - 0;
• кровоточивость после зондирования появляется не ранее 30 с - 1;
• кровоточивость возникает сразу после зондирования или через менее 30 с - 2;
• кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов - 3.
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) - качественное определение интенсивности и распространенности воспаления. Он основан на определении воспаления в разных зонах десны: межзубных сосочках (Р), маргинальной (М) и прикрепленной десне (А). Обследуют состояние десны в области всех зубов:
• воспаление на уровне межзубного сосочка - 1;
• воспаление края десны - 2;
• воспаление альвеолярной десны - 3.
Полученную сумму делят на число обследованных зубов, результат умножают на 100 и выражают в процентах. Индекс рекомендован для изучения гингивита.
При ограниченном воспалении индекс достигает 25%; при выраженном распространении и интенсивности - приближается к 50%, а при дальнейшем распространении и увеличении тяжести воспаления - 51% и более.
Пародонтальный индекс
Состояние пародонта определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину пародонтального кармана. В сомнительных случаях ставят низшую из возможных оценок. Полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов. Оценка пародонтального индекса:
• воспаления нет - 0;
• легкий гингивит - 1;
• гингивит полностью охватывает зуб без повреждения эпителиального прикрепления - 2;
• определяют пародонтальный карман разной глубины, но зуб устойчив, функция не нарушена - 6;
• выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, зуб подвижен, может быть смещен - 8.
Оценку 4 применяют при начальной резорбции костной ткани по данным рентгенографии.
Значения индекса патологии пародонта:
• начальная и легкая степень - 0, 1-1, 0;
• среднетяжелая степень - 1, 5-4, 0;
• тяжелая степень - 4, 0-8, 0.
При осмотре полости рта в первую очередь проводят общий осмотр, обращая внимание на цвет и влажность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, может быть гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесоватый оттенок, что указывает на параили гиперкератоз.
Параметры осмотра языка:
• цвет;
• состояние сосочков (атрофия, гипертрофия, складчатость, налет, десквамация, трещины, язвы);
• отек (отпечатки зубов);
• состояние фолликулярного аппарата языка;
• состояние зева.
Осмотр языка начинают с определения цвета слизистой оболочки, состояния сосочков, особенно при изменении чувствительности, появления жжения или боли. Отмечают обложенность языка - следствие нарушения отторжения наружных слоев эпителия (патология желудочно-кишечного тракта, кандидоз). Иногда отмечают усиленную десквамацию сосочков языка на каком-либо участке. При атрофии сосочков языка поверхность его становится гладкой, как бы полированной (глоссит Гунтера). Возможна гипертрофия сосочков. При осмотре языка обращают внимание на его размер и рельеф. При увеличении языка следует отличать макроглоссию от отека. Встречают складчатый язык. Больные принимают складки за трещины. Различие состоит в нарушении целостности эпителиального слоя при трещинах, при наличии складок эпителий не поврежден.
При осмотре дна полости рта обращают внимание на слизистую оболочку. Особенности ее - податливость, наличие складок, уздечки языка и выводные протоки слюнных желез, а иногда капельки скопившегося секрета. В этой области наиболее часто образуются участки ороговения, эрозии.
При осмотре нёба обращают внимание на состояние срединного шва. Довольно часто встречают экзостозы кости нёба по срединному шву, аномалии развития твердого нёба. Обращают внимание на подвижность мягкого нёба, ее ограничение - симптом неврологической патологии и сифилиса. Отмечают состояние слизистой оболочки твердого и мягкого нёба: изменение цвета слизистой оболочки нёба - проявление общесоматического заболевания, уменьшение блеска слизистой оболочки означает наличие параили гиперкератоза.
При обследовании полости рта необходим осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению пациента, вызывает боль или неприятные ощущения. Нарушение этого правила приводит к тому, что причину беспокойства в первое посещение не обнаруживают, так как боль может иррадиировать. Осмотр всех зубов в первое посещение необходим для составления плана лечения, завершающийся санацией полости рта.
Важно при осмотре обнаружить все изменения тканей зуба. Для этого рекомендована определенная система осмотра. Осмотр всегда следует проводить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти, а затем слева направо осматривать зубы нижней челюсти. Обращают внимание на цвет, блеск коронки зуба, степень и характер разрушения твердых тканей зуба.
При осмотре зубов наиболее часто используют стоматологическое зеркало и острый зонд. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света на нужный участок. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При зондировании выявляют:
• дефект эмали;
• размягченный дентин;
• глубину кариозной полости;
• плотность эмали и дентина;
• нависающие края эмали;
• сообщение кариозной полости с полостью зуба;
• расположение устьев каналов;
• наличие пульпы в корневых каналах (болезненность устьев каналов при зондировании);
• глубину пародонтального кармана (пуговчатым зондом).
Для диагностики имеет значение цвет зуба. Обычно зубы белого цвета с множеством оттенков от желтого до голубоватого. Независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность - живой блеска эмали. Цвет и блеск эмали зубов меняются в результате кариеса, травмы, эндодонтического лечения, гибели пульпы. При гибели пульпы эмаль теряет характерный блеск, становится матовой. Эмаль депульпированных зубов теряет блеск, приобретает сероватый оттенок. Цвет зуба меняется под влиянием внешних факторов: курения (темно-бурый цвет), металлических пломб (темный цвет), химической обработки каналов (розово-коричневый цвет после применения резорцин-формалинового метода).
Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной нормы обусловлено лечением или аномалией.
В результате осмотра зубов получают информацию, которую заносят в стандартную схему осмотра - зубную формулу:
• отсутствующие зубы и имеющиеся протезы;
• зубы с пломбами;
• пораженные кариесом зубы, нуждающиеся в лечении;
• разрушенные зубы и зубы, подлежащие удалению;
• имеющиеся коронки и мостовидные протезы;
• степень подвижности зубов;
• глубина зондирования пародонтальных карманов.
Информацию о зубах с вторичным кариесом, нависающими краями пломб, флюорозом, гипоплазией следует записывать отдельно.
Широко распространена схема обозначения зубной формулы, предложенная Международной стоматологической федерацией, - простая двухцифровая схема дополнительных знаков или символов, соответствующая всем требованиям. Пронумерованы поочередно не только отдельные зубы, но и квадранты: к порядковому номеру зуба челюсти с 1 по 8 добавляют номер квадранта. Первая цифра обозначает квадрант, вторая - соответствующий зуб.
| 18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28 |
| 48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38 |
Квадрант молочных зубов нумеруют от 5 до 8.
| 55 54 53 52 51 | 61 62 63 64 65 |
| 85 84 83 82 81 | 71 72 73 74 75 |
Для определения состояния зуба используют буквенные обозначения:
• кариес - С;
• пульпит - Р;
• периодонтит - Pt;
• пломба - П;
• зуб, покрытый коронкой, - К;
• искусственный зуб несъемного протеза - Н.
Степень подвижности обозначают римским цифрами над или под цифровым индексом, глубину пародонтальных карманов - в миллиметрах. Зубной камень, гипоплазию, флюороз и другие патологические изменения отмечают в отдельных графах медицинской карты пациента.
Перкуссия - постукивание по зубу - используется для определения состояния периодонта. Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба (вертикальная перкуссия) либо по вестибулярной поверхности зуба (горизонтальная перкуссия). Если в периодонте отсутствует воспаление, перкуссия безболезненна, при наличии воспаления возникает боль. Удары производят равномерно и легко. Перкуссию начинают с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать больному сравнить свои ощущения в здоровом и больном зубе.
Пальпация - ощупывание - используется для определения припухлости, опухоли, уплотнения, подвижности органов или тканей полости рта. Пальпация зависит от размера и локализации очага поражения. Ее рекомендуют начинать с неповрежденного участка слизистой оболочки, постепенно приближаясь к очагу поражения для более точного определения границы болезненности, уплотнения.
Подвижность зубов определяют пинцетом путем их раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. При повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба. Различают три степени подвижности:
• I степень - смещение зуба в вестибулооральном направлении;
• II степень - смещение зуба в вестибулооральном и боковом направлении;
• III степень - смещение зуба по оси (вертикально).
Один из современных методов изучения степени подвижности зубов при заболеваниях пародонта и устойчивости внутрикостных имплантатов - использование прибора Периотест (Siemens
