 |
Занятие 6. Клиническая картина, дифференциальная диагностика и лечение кариеса эмали: кариес в стадии белого пятна
|
|
|
|
Кариес зубов - патологический процесс после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости (табл. 9).
Таблица 9. Патологическая анатомия кариеса в стадии пятна
| Площадь кариозного пятна на эмали (очаг поражения в виде треугольника, основание которого обращено к наружной поверхности эмали) | Поверхностный (наружный) слой эмали | Зоны поражения в подповерхностном слое эмали | Изменения в эмали зуба |
| Площадь поражения белого кариозного пятна 1 мм2; площадь поражения более 2 мм2 | Изменений не обнаружено вследствие постоянной реминерализации и структурной особенности наружного слоя эмали | 2 зоны поражения в эмали: прозрачная, темная; 3 зоны поражения в эмали: тело поражения, темная, прозрачная | Уменьшение содержания кальция, уменьшение плотности эмали. Уменьшение плотности эмали. Увеличение микропространства эмали на 20%. Ослабление межкристаллических связей, изменение формы кристаллов, их размеров, уменьшение микротвердости эмали |
Типичная локализация кариеса на поверхности зуба - места наибольшего скопления зубного налета и активного образования зубной бляшки на поверхности зуба:
• «слепые» ямки;
• фиссуры;
• бороздки;
• контактные поверхности;
• пришеечная область коронки.
При сравнении классификаций выделены соответствия в начальных стадиях кариеса - кариес в стадии пятна (табл. 10).
Таблица 10. Соответствие МКБ-10 и отечественной топографической классификации
| Международная классификация болезней (МКБ-10) (структурная) | Топографическая классификация, принятая в РФ (по глубине поражения) | Соответствие в классификациях | Соответствие в лечении |
| Кариес эмали, включая белое пятно | Начальный кариес - стадии пятна (белое пятно), пигментированное пятно; поверхностный кариес | Кариес эмали по МКБ-10 соответствует 2 рубрикам топографической классификации, принятой в РФ, - стадия пятна, поверхностный кариес | В МКБ-10 из рубрики «Кариес эмали» исключено пигментированное пятно. Лечение пигментированных пятен 2 мм и более соответствует лечению среднего кариеса: препарирование и пломбирование. Это соответствует лечению кариеса по ВОЗ |
| Кариес дентина | Средний кариес, глубокий кариес | Кариес дентина по МКБ10 соответствует среднему кариесу по прежней классификации или глубокому кариесу в зависимости от глубины кариозной полости | Лечение кариеса дентина соответствует традиционному лечению среднего кариеса - препарирование пораженных тканей зуба, наложение изолирующей прокладки и постоянной пломбы. При глубокой кариозной полости, располагающейся в непосредственной близости к пульповой камере, необходимо наложение лечебных подкладок |
| Кариес цемента | Кариес корня зуба | Кариес цемента по МКБ10 соответствует кариесу корня зуба в топографической классификации | Лечение кариеса цемента соответствует традиционному лечению среднего кариеса - препарирование пораженных тканей зуба, наложение изолирующей прокладки и постоянной пломбы |
Примечание. Понятие «глубокий кариес» по прежней классификации при расположении кариозной полости в околопульпарных слоях дентина и соответствующей клинической картине соответствует понятию «гиперемия пульпы» в МКБ-10. Состояние «гиперемия пульпы» в МКБ-10 исключено из классификации кариеса и отнесено к поражениям пульпы зуба, что соответствует, скорее, начальной форме пульпита (острый очаговый пульпит) в прежней классификации.
|
|
|
Диагностика кариеса эмали
|
|
|
Кариес в стадии пятна (начальный кариес) диагностируют на основании (табл. 11):
• основных методов обследования;
• дополнительных методов при «скрытых» поражениях зубов (витальное окрашивание очага 0, 5-2% водным раствором метиленовой сини, определение индекса гигиены, транслюминация);
• дифференциальной диагностики с начальными стадиями эндемического флюороза и системной гипоплазии эмали.
Таблица 11. Алгоритм диагностики кариеса в стадии пятна
| Последовательность действий | Средства действия, методика работы | Критерий самоконтроля | |
| Анамнез | |||
| 1. Жалобы | Жалоб нет. | ||
| Жалобы могут быть единичными и в сочетании | Незначительная болезненность при механическом действии на пораженный участок; повышенная чувствительность к химическим раздражителям (кислое, соленое, сладкое) - результат начальной подповерхностной деминерализации и снижения барьерной функции подповерхностной зоны, снижения физиологического порога раздражения. Эстетические жалобы: наличие белого (мелового) или пигментированного (коричневого) пятна на поверхности зуба - следствие повышенной мотивации пациента на эстетику; опасение появления кариозной полости | ||
| 2. Факторы риска кариеса: | |||
| - характер питания; | Количество потребляемых углеводов и частота их употребления в промежутках между основными приемами пищи создают благоприятные условия для образования зубной бляшки | ||
| - гигиенические навыки; | Использование пациентом зубных щеток, паст, полосканий, флоссов, режим чистки зубов, направление зубной щетки не допускают образования и длительного существования зубного налета | ||
Продолжение табл. 11
| Осмотр полости рта | ||
| Осмотр зубных рядов | Стоматологическая установка, хорошее освещение, стоматологические инструменты | Выявление аномалии зубного ряда (положение зубов, прикус) |
| Осмотр поверхности зубов для определения кариеса в стадии пятна после чистки зубов: | На поверхности эмали видно одиночное меловое или пигментированное пятно (светло-коричневое, темно-коричневое, с черным оттенком); поверхность пятна гладкая, острие зонда по ней скользит | |
| - очистить поверхность коронки зуба; | Зубная щетка или профессиональная чистка зубов; используют небольшие ватные тампоны, смоченные перекисью водорода; | |
| - полоскание полости рта антисептическим раствором; | Антисептический раствор в стакане | |
| - изоляция поверхности зуба от слюны; | Коффердам или ватные валики | |
| - высушивание поверхности зуба | Теплым воздухом или фильтровальной бумагой | |
Окончание табл. 11
|
|
|
| Последовательность действий | Средства действия, методика работы | Критерий самоконтроля |
| Дополнительные методы обследования | ||
| 1. Метод витального окрашивания | Рыхлые ватные тампоны, смоченные 0, 5-2% водным раствором метиленового синего | Оценивают интенсивность окрашивания очага поражения: легкая, средняя и высшая степень окраски. Десятибалльная шкала - от нежно-голубого до темно-синего |
| 2. Определение индекса гигиены полости рта по Федорову-Володкиной; индекс Грина-Вермиллиона | Раствор йода или йодида калия, ватные тампоны, стоматологические инструменты | Количественная оценка: окрашена вся поверхность коронки - 5 баллов; 3/4 поверхности - 4 балла; 1/2 поверхности - 3 балла; 1/4 поверхности - 2 балла; окрашивание отсутствует - 1 балл; среднее значение: сумму баллов исследуемых зубов делят на количество исследуемых зубов; хороший показатель - 1-1, 5, неудовлетворительный гигиенический показатель - 2-5 |
| 3. Метод трансиллюминации (определение «скрытых» поражений) | Галогеновая лампа, исследование проводят в темной комнате | Измененные ткани зуба определяются «зоной затемнения» |
Таблица 12. Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна
| Признаки | Кариес в стадии пятна | Системная гипоплазия эмали в стадии пятна | Эндемический флюороз в стадии пятна |
| Время возникновения | После прорезывания зубов | До прорезывания зубов | До прорезывания зубов |
| Количество пятен | Единичные | Множественные | Множественные |
| Локализация | Слепые ямки, фиссуры, бороздки, контактные пункты, пришеечная область коронки | Нетипичные для кариеса места: губные, щечные, язычные поверхности зубов | Нетипичные для кариеса места: губные, щечные, язычные поверхности зубов |
| Характеристика пятна | |||
| 1. Цвет | Меловидное или пигментированное | Белое, иногда светло-желтое | Белое, иногда светло-желтое |
| 2. Однородность пятна | Пятно однородного цвета | Пятна однородного цвета | Пятна неоднородного цвета: цвет в центре пятна интенсивный, к периферии насыщенность цвета меньше |
| 3. Состояние поверхностного слоя эмали | Эмаль матовая, лишена естественного блеска без убыли по толщине | Эмаль над пятном гладкая, блестящая. Пятно находится под слоем здоровой эмали | Поверхность эмали гладкая, блестящая, без убыли |
| 4. Границы пятна | Границы пятна четкие | Границы пятен четкие | Границы пятен нечеткие, цвет постепенно переходит в эмаль зуба. Пятна на коронке множественные, наплывают друг на друга. Эмаль приобретает пятнистость |
| 5. Метод витального окрашивания пятен | Пятно окрашено, интенсивность окраски зависит от степени деминерализации | Пятна не окрашены | Пятна не окрашены |
| 6. Содержание фтора в воде | Поражаемость увеличивается при низкой концентрации фтора в источниках водоснабжения | Не имеет значения | Возникает в районах с повышенным содержанием фтора в питьевой воде |
|
|
|
Приостановившийся кариес зубов. Клиническое проявление начального кариеса - белое пятно. Возможны два пути трансформации белого пятна.
• Первый путь - образование кариозной полости в виде дефекта эмали (поверхностный кариес), затем кариес дентина.
• Второй путь - реминерализация белого пятна и стабилизация процесса.
Приостановившийся кариес протекает бессимптомно, при осмотре обнаруживают пигментированное пятно от светло-коричневого до черного цвета. Исследования в поляризованном свете выявляют значительные изменения в очаге поражения при маловыраженных изменениях наружного слоя. Существует мнение, что при белом пятне возможно восстановление структуры эмали самопроизвольно или при реминерализующем лечении. При пигментированном пятне, особенно темном, реминерализующее лечение не обеспечивает восстановления структуры эмали. Пигментированное пятно размером до 4 мм2 требует динамического наблюдения. Пигментированное пятно большего размера необходимо препарировать и пломбировать.
Лечение кариеса эмали
Белое кариозное пятно - проявление прогрессирующей деминерализации. Лечение проводят без препарирования тканей зуба методом реминерализации. Реминерализация эмали - процесс поступления минеральных компонентов (кальций, фосфор, фтор) в очаг деминерализации. Методика искусственного насыщения эмали минеральным компонентом - реминерализующее лечение (табл. 13).
|
|
|
Коричневые или черные кариозные пятна свидетельствуют о стабилизации кариеса, реминерализующее лечение малоэффективно. Пигментированные пятна протекают бессимптомно. Кроме косметического дефекта и подозрений пациента на наличие кариозной полости, жалобы отсутствуют. Некоторые специалисты объясняют причины пигментации накоплением пигмента тирозина в эмали и дентине и его превращение в меланин. При осмотре неповрежденного слоя эмали в центре пятна выявляют нарушение твердости и увеличение проницаемости. Такие поражения протекают длительно и превращаются в кариозную полость с нарушением эмалево-дентинного соединения. Из классификации кариеса по МКБ-10 начальный кариес в стадии пигментированного пятна исключен, так как по своей сути - это кариес дентина.
Таблица 13. Методы реминерализующего лечения кариеса в стадии пятна
| Метод Леуса-Боровского | Использование препарата Ремодент♠ | Метод глубокого фторирования А. Кнаппвоста | Метод Ю. М. Максимовского |
| Используют 10% раствор глюконата кальция - 10-15 процедур; нанесение 2-4% раствора фторида натрия на 4-5 мин - 5-6 процедур | Тампоны, смоченные 3% раствором, наносятся на очаги поражения. Курс лечения - 15-20 процедур по 20-25 мин. Каждая со сменой тампона каждые 4-5 мин. В составе отсутствует фтор. Противокариозное действие - замещение вакантных мест кальция и фосфата в кристаллах гидроксиапатита и образование новых кристаллов | Используют эмальгерметизирующую жидкость. Образуется фторсиликатный комплекс | Используют «кашицу» химически чистого глицерофосфата кальция - 4 дня; 2-4% раствор фторида натрия - 3 дня; фтористый лак - 1 раз в конце курса |
Рекомендации при лечении кариеса в стадии пятна (табл. 14, 15)
• Соблюдение правил ухода за полостью рта - гигиенические навыки: режим чистки зубов, характер зубных щеток, паст, полосканий, использование флоссов.
• Необходимо следить за характером питания: уменьшить потребление углеводов и исключить их в промежутках между приемами пищи.
• Регулярное посещение стоматолога, консультация у хирурга и ортопеда при показаниях.
• Внимательное отношение к общему здоровью пациентов, консультации и лечение у специалистов.
В настоящее время появился новый метод минимально-инвазивного лечения - метод инфильтрации, который применяют при лечении начального кариеса - кариеса в стадии пятна. Сущность метода: сначала с поверхности очага поражения удаляют плотный, плохо проницаемый псевдоинтактный слой эмали; затем поверхность высушивают (дегидратируют) и инфильтрируют высокотекучим светоотверждаемым полимерным материалом, после чего поры в деминерализованной эмали оказываются заполненными полимерной смолой.
Таблица 14. Схема лечения кариеса в стадии белого кариозного пятна
| Последовательность действий | Средства действия, методики работы | Критерий самоконтроля |
| Поверхность зуба тщательно очищают от зубного налета. Обрабатывают раствором перекиси водорода и высушивают струей воздуха, зубы изолируют от слюны | Зубная щетка и паста или профессиональная чистка, ватные турунды, коффердам. Хорошее освещение, стоматологические инструменты | Одиночное меловое или пигментированное пятно на коронке зуба в области: - «слепых» ямок; - фиссур; - бороздок; - контактных поверхностей; - пришеечных областей |
| На участки измененной эмали накладывают ватные тампоны. Курс - 15-20 процедур ежедневно или через день | Раствор 10% глюконата кальция, 2-4% раствор фторида натрия, ватные тампоны, стоматологические инструменты | Не принимать пищу в течение 2 ч после процедуры. Результат: исчезновение или уменьшение размера пятна (очага деминерализации). Для объективной оценки используют метод окрашивания 2% метиленовой синью (уменьшение зоны окраски) |
| Применяют метод глубокого фторирования А. Кнаппвоста | Эмальгерметизирующая жидкость (препарат № 1, № 2), ватные тампоны, стоматологические инструменты | Исчезновение пятен, восстановление естественного блеска эмали, уменьшение размеров пятна. При начальных изменениях в эмали - полное исчезновение пятна и восстановление блеска эмали. Подтверждается витальным окрашиванием |
Таблица 15. Ориентировочная схема лечения кариеса в стадии пигментированного (коричневого или черного) кариозного пятна
| Площадь пигментированного пятна | Методика лечения | Результат |
| Пигментированное пятно 1-1, 5 мм2 | Динамическое наблюдение | Стабилизация процесса |
| Пигментированное пятно 2 мм2 и более, пигментированное (коричневое) кариозное пятно занимает 1/3 контактной поверхности зуба | Необходимо препарировать твердые ткани зуба и пломбировать, не дожидаясь образования полости | Реминерализующее лечение не проводят. С течением времени образуется кариозная полость с изменениями не только эмали, но и дентина |
| Производят профилактическое препарирование | Используют метод «профилактического пломбирования» | Минимальное иссечение здоровых тканей зуба |
| Методика закрытой и открытой сэндвич-техники | Используют боры, стеклоиономерные цементы (СИЦ), композитные материалы | Препарирование до иммунных зон, закругление углов сформированной полости. СИЦ выделяют фтор, обладают хорошей адгезией к дентину и композиту, не раздражают |
Тестовые задания
Выберите один правильный ответ.
1. Патологический процесс твердых тканей зубов после их прорезывания, при котором происходят деминерализация и протеолиз с последующим образованием дефекта под действием внешних и внутренних факторов:
а) гипоплазия;
б) эрозия;
в) стирание;
г) кариес;
д) флюороз.
2. Боль от химических раздражителей, проходящая после их устранения, - симптом:
а) пульпита;
б) кариеса;
в) периодонтита;
г) альвеолита.
3. При появлении белых кариозных пятен пациент жалуется на боль:
а) от всех раздражителей;
б) только от механических раздражителей;
в) только от химических раздражителей;
г) только от температурных раздражителей;
д) не предъявляет жалоб.
4. При появлении пигментированных кариозных пятен пациент жалуется на боль:
а) от всех раздражителей;
б) только от механических раздражителей;
в) только от химических раздражителей;
г) только от температурных раздражителей;
д) на эстетический недостаток.
5. Дифференциальную диагностику кариеса в стадии пятна проводят:
а) с поверхностным кариесом;
б) гипоплазией;
в) очаговым пульпитом;
г) кариесом дентина;
д) кариесом цемента.
6. Дифференциальную диагностику кариеса в стадии пятна проводят:
а) с поверхностным кариесом;
б) эрозией;
в) флюорозом;
г) кариесом дентина;
д) кариесом цемента.
7. При поверхностном кариесе (кариесе эмали) пациент жалуется на боль:
а) от температурных и химических раздражителей, проходящую после их устранения;
б) от температурных и химических раздражителей, сохраняющуюся после их устранения;
в) при накусывании на зуб;
г) ночную.
8. Поверхностный кариес характеризуется наличием:
а) белого пятна;
б) полости в пределах эмали;
в) полости средних размеров;
г) глубокой кариозной полости;
д) пигментированного пятна.
9. При поверхностном кариесе (кариесе эмали) пациент жалуется в основном на боль:
а) от температурных раздражителей;
б) от химических раздражителей;
в) при накусывании на зуб;
г) ночную.
10. При зондировании поверхностной кариозной полости в пришеечной области выявляют:
а) гладкую поверхность;
б) шероховатость;
в) фиксацию зонда в фиссуре;
г) дефект средних размеров.
11. При зондировании поверхностной кариозной полости на жевательной поверхности выявляют:
а) гладкую поверхность;
б) шероховатость;
в) фиксацию зонда в фиссуре;
г) дефект средних размеров в эмали и дентине.
12. Дифференциальную диагностику поверхностного кариеса проводят:
а) с острым пульпитом;
б) кариесом дентина;
в) хроническим периодонтитом;
г) хроническим пульпитом.
13. Дифференциальную диагностику поверхностного кариеса проводят:
а) с острым пульпитом;
б) хроническим периодонтитом;
в) эрозией;
г) кариесом в стадии пятна.
14. Дифференциальную диагностику кариеса эмали (поверхностного) проводят:
а) с острым пульпитом;
б) кариесом в стадии пятна;
в) клиновидным дефектом;
г) гиперемией пульпы.
15. Электровозбудимость пульпы при кариесе эмали: а) 2-6 мкА;
б) 10-12 мкА;
в) 25-30 мкА;
г) 100 мкА.
16. При кариозной полости средних размеров (кариес дентина) пациент жалуется на боль:
а) от всех раздражителей, проходящую после их устранения;
б) при накусывании на зуб;
в) от температурных раздражителей, сохраняющуюся после их устранения;
г) не предъявляет жалоб.
17. Боль от температурных раздражителей, проходящая после их устранения, характерна:
а) для острого пульпита;
б) хронического пульпита;
в) кариеса дентина (глубокая кариозная полость);
г) острого периодонтита.
18. Классификация кариеса ММСИ:
а) кариес в стадии пятна;
б) кариес эмали;
в) кариес дентина;
г) кариес цемента.
19. Кариес в стадии пятна диагностируют на основании:
а) зондирования поверхности пятна;
б) ЭОД;
в) рентгенодиагностики;
г) высушивания и окрашивания пятна;
д) реодентографии.
20. Для среднего кариеса характерно:
а) пигментированное пятно;
б) кариозная полость в пределах эмали;
в) кариозная полость средних размеров в эмали и дентине;
г) глубокая кариозная полость;
д) белое пятно.
21. Глубокий кариес соответствует по МКБ-10:
а) кариесу эмали;
б) кариесу дентина;
в) кариесу цемента;
г) гиперемии пульпы;
д) рецидивирующему кариесу.
22. Методы диагностики кариеса в стадии пятна основаны:
а) на стабильности эмали;
б) уменьшении проницаемости эмали;
в) увеличении проницаемости эмали;
г) изменении оптических свойств эмали.
23. Размеры очага пигментации эмали, требующие динамического наблюдения:
а) 0, 5-1 мм2;
б) 1-1, 5 мм2;
в) 1, 5-2 мм2;
г) 2-2, 5 мм2.
24. Дифференциальную диагностику среднего кариеса проводят:
а) с кариесом в стадии пятна;
б) хроническим пульпитом;
в) глубоким кариесом;
г) острым диффузным пульпитом.
25. Дифференциальную диагностику бессимптомного течения среднего кариеса проводят:
а) с кариесом в стадии пятна;
б) хроническим гранулематозным периодонтитом;
в) деструктивной формой флюороза;
г) хроническим фиброзным периодонтитом.
Занятие 6
| № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ |
| г | в | в | а | г | |||||
| б | а | б | в | г | |||||
| д | б | в | а | б | |||||
| д | б | в | г | в | |||||
| б | б | а | в | г |
|
|
|
