 |
Занятие 18. Реставрация зубов
|
|
|
|
Реставрация - восстановление и коррекция эстетических и функциональных параметров зуба.
Отличие реставрации от пломбирования зубов: при пломбировании в основном происходит восстановление функциональных характеристик зуба, при реставрации утраченные ткани зуба восполняют материалом, имитирующим дентин и эмаль, их прозрачность и цветовую гамму.
Пломбирование - лечебная процедура. Реставрация сочетает элементы лечебной и художественной работы.
Показания к реставрации
• Коррекция цвета зуба. Необходимость в коррекции цвета живых зубов обусловлена изменением цвета эмали вследствие гипоплазии, флюороза, формирования «тетрациклиновых» зубов. Нередко пациента не устраивает слишком темный природный оттенок его зубов. Для получения желаемого результата применяют отбеливание и микроабразию. При неэффективности отбеливания следует изготовить виниры. В случае изменения цвета депульпированного зуба выполняют внутрикоронковое отбеливание, резекцию дентина. Альтернативные методы коррекции эстетических параметров зуба - изготовление керамического ламината или композитного ламината непрямым способом (т. е. на модели в лаборатории), изготовление коронки, отбеливание.
• Коррекция размеров и формы зуба композитными материалами привлекательна проведением в одно посещение, пациент сразу получает красивую улыбку. Альтернативные методы коррекции - изготовление керамической или композитной вкладки непрямым способом, изготовление коронки.
• Коррекция положения отдельного зуба в зубном ряду возможна только, если ортодонтическое лечение невозможно по каким-либо причинам. «Перемещать» с помощью композита можно только отдельные зубы. Альтернативные методы коррекции - фиксация брекет-системы, изготовление коронок, реставрация непрямыми композитными вкладками.
|
|
|
• Восстановление зубов при частичных отколах коронки и отломе коронковой части вследствие травмы с помощью композитных материалов.
• Изготовление искусственных зубов на основе фрагментов естественного зуба. Альтернативный метод - изготовление ортопедических конструкций.
• Изготовление мостовидного протеза быстрой фиксации при дефектах малой протяженности. Альтернативный метод - изготовление ортопедических конструкций (как правило, с депульпированием опорных зубов).
Противопоказания к реставрации
Абсолютные противопоказания к реставрации светоотверждаемыми композитами:
• наличие у пациента стимулятора сердечного ритма: включение фотополимеризатора может нарушить частоту импульсов аппарата и возможна остановка сердца;
• аллергия на элементы адгезивной системы или композита, встречают крайне редко;
• невозможность изолировать полость или зуб от влаги.
Относительные противопоказания к реставрации:
• сочетание патологического стирания и прямого прикуса; в таких случаях реставрацию следует проводить после поднятия прикуса врачом-ортопедом;
• глубокое резцовое перекрытие, сочетающееся с плотным контактом между верхними и нижними резцами;
• противопоказаны сложные реставрационные работы - бесштифтовое восстановление на основе корня.
Этапы реставрации
При подготовке зуба к реставрации необходимо удалить зубной налет, исключающий прямой контакт кислотного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью. Для удаления налета используют циркулярные щетки, резиновые чашечки с профилактическими пастами. Налет из межзубных промежутков удаляют лавсановыми штрипсами и флоссами.
Для изоляции от ротовой жидкости зуба, подлежащего лечению, используют:
|
|
|
• ватные валики, которые в сочетании с пылесосом и слюноотсосом дают относительно удовлетворительный результат;
• ретакционные нити разной толщины;
• коффердам - надежное средство для абсолютной изоляции тканей зуба от ротовой жидкости.
Непосредственно реставрационную работу в полости рта начинают с обезболивания.
Сразу после обезболивания накладывают коффердам. Это защищает пациента от попадания в дыхательные пути частиц зубного налета и некротических тканей зубов, образующихся при препарировании.
Если наложение коффердама не запланировано, используют ретракционные нити, вестибулярные контурные матрицы и клинья.
Правила определения цвета:
• дневное освещение;
• отсутствие в кабинете предметов, окрашенных в яркие цвета и искажающих цветовосприятие;
• отсутствие на лице пациента яркой косметики;
• исключение фиксации взгляда на одном цвете больше 1-2 мин изза снижения восприятия оттенков; цветовосприятие восстанавливается при переводе взгляда на зеленые и серо-голубые тона.
Необходимо отличать собственно определение цвета зуба и планирование цветовой гаммы. При пломбировании полости V класса достаточно определить оттенок композита, соответствующего цвету тканей зуба в пришеечной области. При восстановлении зуба после откола всей коронки или ее части необходимо установить последовательность наложения композитов разных оттенков и прозрачности, которые позволят создать зуб, не отличающийся от соседних зубов. Планирование цветовой гаммы всегда гораздо сложнее определения цвета зуба и требует большого опыта работы и хорошего цветовосприятия.
Зубы перед определением цвета необходимо очистить от налета и увлажнить эмаль водой. Обычно определяют:
• принадлежность зуба к цветовой группе А, B, С, D;
• цвет шейки и контактных поверхностей зуба;
• цвет средней трети зуба;
• наличие и степень прозрачности режущего края;
• пятна на эмали и их оттенок.
При определении основного оттенка используют цветовой шаблон, входящий в набор материала. Цветовая шкала Vita Shade универсальна, она содержит 4 варианта цветовых групп.
• Красно-коричневая цветовая группа А. В зависимости от насыщенности цвета различают А1, А2, A3, А3, 5, А4.
|
|
|
• Красно-желтая группа В: оттенки В1, В2, В3, В4.
• Серая цветовая группа С: оттенки С1, С2, С3, С4.
• Красно-серая цветовая группа D: оттенки D1, D2, D3.
Важно правильно определить и цвет опака для непрозрачной основы зуба. При затруднениях с выбором оттенка опака предпочтителен более темный оттенок: в случае ошибки цветовую гамму проще корректировать наложением более светлого композита.
Требования к препарированию полости:
• удаление некротизированного и пигментированного дентина;
• удаление декальцинированной эмали, так как она дает эффект «мелового пятна».
• создание фальца - скос эмали по всему краю полости, ориентировочно под углом 45°. Фальц следует выполнять финишными борами с красной полосой (размер частиц 15 мкм или 12 лопастей) при слабом давлении и обязательном водном охлаждении. Наиболее удобны конусовидные боры. Давление очень слабое.
Техника протравливания тканей зуба
Протравливание - нанесение кислоты для улучшения адгезии. Цель протравливания:
• создание в эмали пространств, обеспечивающих микроретенцию композитных материалов в зубе;
• удаление «смазанного» слоя дентина;
• раскрытие дентинных трубочек и растворение неорганических веществ межколлагеновых пространств.
При протравливании дентина кислотный гель действует на смазанный слой, растворяет его, обеспечивает проникновение адгезивной системы вглубь дентина с образованием гибридной зоны, которая формируется при проникновении адгезивной системы в дентинные трубочки и межколлагеновые пространства.
Тотальное протравливание:
• 37% раствор фосфорной кислоты в виде геля наносят шприцем на 15 с, причем нанесение кислоты начинают с эмали;
• отсчет времени начинают с окончания наложения кислоты на эмаль;
• кислоту удаляют струей воды в течение 20-30 с, высушивание полости - 10 с.
Качество протравливания тканей определяют рядом критериев:
• окрашенный травильный гель полностью смыт водой;
• после высушивания поверхность эмали становится меловидной;
|
|
|
• дентин блестит (не пересушен).
Нанесение адгезивной системы
Цель - создание гибридной зоны. Широко распространены двухкомпонентные и однокомпонентные адгезивные системы. Все они позволяют добиться надежного соединения композитного материала с дентином.
Использование двухкомпонентных адгезивных систем состоит из 3 этапов.
• Протравливание (кондиционирование) тканей зуба.
• Нанесение праймера на поверхность дентина на 20-30 с одноразовым аппликатором (по инструкции). При этом гидрофильные высокомолекулярные соединения проникают в протравленный дентин с образованием гибридной зоны. Праймер необходимо вносить в достаточном объеме для обеспечения инфильтрации структур дентина. Излишки праймера подсушивают воздухом. Праймер не используют, если полость расположена в пределах эмали или изолирующая прокладка наложена до эмалево-дентинного соединения.
• Нанесение адгезива одноразовым аппликатором на всю поверхность протравленных тканей зуба и на прокладку, затем слой адгезива истончают воздушной струей и полимеризуют.
Однокомпонентные адгезивные системы более современные, состоят из одного компонента и обладают свойствами праймера и адгезива одновременно. Однокомпонентные адгезивные системы применяют в 2 этапа.
• Протравливание тканей зуба.
• Нанесение адгезивной системы и полимеризация.
Для успешного применения адгезивных систем необходимо соблюдать правила:
• тщательно удалять некротизированный дентин, так как адгезивные системы образуют прочную связь с нормальным дентином;
• не пересушивать дентин после протравливания;
• вносить адгезивную систему в полость в достаточном объеме для обеспечения инфильтрации тканей;
• строго следовать инструкции изготовителя и соблюдать рекомендуемый временной режим полимеризации.
Наложение композитного материала и его полимеризация Композитный материал вносят в полость ручными инструментами (гладилками и штопферами) с тефлоновым или титановым покрытием. Вносить и отверждать композитный материал необходимо слоями, не превышающими 2 мм. Послойная полимеризация позволяет:
• предотвратить усадку, так как мелкие слои дают меньшую суммарную усадку, чем один толстый слой композита;
• получить полную полимеризацию композитного материала;
• на этапах работы оценивать правильность выбора цветовой гаммы и при необходимости своевременно корректировать ее.
Обработка поверхности пломбы:
• создание формы с учетом окклюзии;
• создание особенностей рельефа поверхности;
• полирование поверхности до появления сухого блеска.
После окончательной обработки поверхность реставрации должна быть абсолютно гладкой, зонд свободно скользит по всей поверхности, включая области перехода «композит-цемент» и «композит-эмаль».
|
|
|
