 |
Задача 25(4). План ответа. 1. Диагноз: Ранний послеродовый период (роды вторые, срочные, стремительные, домашние). Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок первой степени. Отягощенный
|
|
|
|
Задача 25(4)
Вызов бригады СМП к роженице 32 лет. По приезду фельдшер обнаружил, что у женщины произошли роды плодом мужского пола, соседка отделила новорожденного от матери.
Из анамнеза и обменной карты фельдшер выяснил, что беременность пятая, роды вторые. Три предыдущие беременности закончились медицинскими абортами. Схватки начались 2 часа назад, быстро присоединились потуги, и роженицы осталась рожать дома.
Объективно: состояние роженицы удовлетворительное, АД 110/70, 115/75 мм рт. ст. Пульс 80 уд. в мин. Из половой щели свисает пуповина. Имеются (+) признаки отделения плаценты. Фельдшер предложил роженице потужиться, после чего выделился послед, был проведен наружный массаж матки. На носилках, в машине с сиреной, родильницу транспортируют в родильный дом. По дороге у родильницы возникло массивное маточное кровотечение. Матка при пальпации мягкая, дно её находится на три поперечных пальца выше пупка. АД 80/50, пульс 100 уд. в мин., кожные покровы бледные, появились: головокружение, слабость, шум в ушах.
План ответа
1. Диагноз: Ранний послеродовый период (роды вторые, срочные, стремительные, домашние). Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок первой степени. Отягощенный акушерский анамнез. Роды срочные, стремительные - установлены на основании анамнеза, данных обменной карты и продолжительности родов. У данной роженицы продолжительность родов менее двух часов, это указывает на их стремительное течение. По классификации у первородящих стремительные роды длятся 1- 4 часа, у повторнородящих 1-2 часа.
Гипотоническое кровотечение раннего послеродового периода установлено на основании обильного кровотечения из матки, после рождения последа, а также резко сниженной сократительной функции матки: матка мягкая, дряблая, плохо контурируется, дно матки расположено на три поперечных пальца, выше пупка. На геморрагический шок указывает большая потеря крови и ухудшение состояния родильницы: слабость, головокружение, шум в ушах, снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов.
|
|
|
Отягощенный акушерский анамнез подтверждается данными об исходах предыдущих беременностей: три последние закончились искусственными абортами
2. План обследования на догоспитальном этапе включает в себя необходимые лабораторные исследования в условиях родильного дома:
· Клинический анализ крови
· Развёрнутый биохимический анализ крови
· Коагулограмма крови, анализ мочи
3. Тактика ведения:
Необходимо ускорить госпитализацию в связи с гипотоническим кровотечением и геморрагическим. Неотложные мероприятия по остановке кровотечения начать с:
1) Катетеризации мочевого пузыря
2) Положить холод на низ живота (при его наличии)
3) Наружный массаж матки
4) Обеспечить контакт с веной и начать инфузионную терапию, направленную на восполнение объёма циркулирующей крови (кровезаменители)
5) Ввести одномоментно 5ЕД (1мл) окситоцина, в/в; гемостатические средства, особенно транексамовая кислота
6) Возможны методы временной остановки кровотечения
· Прижатие брюшной аорты к позвоночнику
· Контролировать в процессе транспортирования общее состояние родильницы и объём кровопотери
· Машина должна быть с включенной сиреной
· Сообщить по рации в стационар о прибытии родильницы с гипотоническим кровотечением
Задача 26(5)
Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 35 лет, срок беременности 39-40 недель. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появились 6 часов назад. Анамнез: данная беременность пятая, четыре предыдущих закончились срочными, нормальными родами.
|
|
|
Объективно: - состояние роженицы удовлетворительное. АД 120/80, 115/75 мм рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Окружность живота 100 см, высота дна матки 35 см. Положение плода продольное, позиция первая, предлежит головка, большая её часть находится в полости малого таза, сердцебиение плода 140 уд. в мин. Родовая деятельность схватки по 45 секунд через 2-3 минуты, во время осмотра отошли околоплодные воды, светлые, в умеренном количестве. Роженица начала тужиться, и через 15 минут родился плод мужского пола.
Через 10 минут после рождения ребенка, появились схваткообразные боли и одновременно выделилось 300 мл крови, дно матки отклонилось вправо и поднялось выше пупка, свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище. Кровотечение продолжается.
План ответа
Диагноз: роды пятые, срочные, домашние. Ущемление последа. Кровотечение.
Обоснование диагноза: ущемление последа установлено на основании наличия признаков отделения плаценты и задержки рождения последа. Признаками отделения плаценты являются:
· Признак Шредера - отклонение дна матки вправо и кверху;
· Признак Альфельда – удлинение свисающей из влагалища пуповины на 8–10 см;
· Признак Кюстера-Чукалова – при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище.
Таким образом, плацента от стенки матки отделилась, а родиться послед не может, так как он ущемился.
3. Состояние роженицы удовлетворительное.
4. При наличии ущемления последа фельдшер должен способствовать срочному выделению последа, так как остановка кровотечения возможна только после полного опорожнения матки.
Алгоритм действия в данной ситуации:
· освободить мочевой пузырь;
· провести бережный наружный массаж матки;
· приступить к выполнению наружных приемов выделения ущемившегося последа;
· положить холод и груз на дно матки;
· после полной остановки кровотечения на носилках госпитализировать родильницу в акушерский стационар вместе с новорожденным и последом;
5. Наружные методы выделения последа применяют при ущемлении его.
|
|
|
Используют три способа:
а) Способ Абуладзе: опорожняют мочевой пузырь, матку приводят к средней линии, проводят легкий массаж. Затем обеими руками захватывают переднюю стенку живота в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Благодаря уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления послед обычно рождается.
б) Способ Гентера: после предварительного опорожнения мочевого пузыря и массажа матки, оказывающий пособие встает лицом к ногам роженицы, кисти рук, сжатые в кулак, кладет на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливает книзу – и послед рождается. Роженица не должна тужиться.
в) Способ Креде-Лазоревича: опорожняют мочевой пузырь и проводят легкий массаж матки, захватывают правой рукой дно матки таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, четыре пальца – на задней стенке матки, а ладонь – на дне матки и производят выжимание последа по направлению вниз вперед. Отделившийся послед выводят наружу. Роженица не должна тужиться.
|
|
|
