 |
Атаральгезия.. 1. Особенности анестезиологического обеспечения в амбулаторных условиях
|
|
|
|
Атаральгезия.
1. Различия планового и экстренного анестезиологических пособий
Экстренная анестезия по сравнению с плановой всегда имеет более высокую степень риска. Это связано с тем, что на фоне местного процесса, по поводу которого нужна срочная операция, часто развиваются значительные общие изменения в состоянии больного. Они могут быть непосредственно связаны с хирургическим заболеванием, таким как кишечная непроходимость, панкреонекроз, прободная язва желудка и т. д., или сопутствующей патологией - гипертонической болезнью, сахарным диабетом, бронхиальной астмой и т. д. Так как экстренные анестезии проводят круглосуточно, время на обследование и подготовку больного к операции, как правило, ограничено, что требует особой собранности я квалификации анестезиологической бригады. Нередко предоперационная подготовка является комплексом реанимационных мероприятий. При поступлении в операционную экстренного больного целесообразно:
1) произвести пункцию вены и начать введение 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, даже если предполагается катетеризация центральной вены;
2) определить группу крови и резус-фактор под руководством врача (если это не сделано в приемном покое);
3) взять кровь для анализов по указанию врача и повторять их в течение операции;
4) измерять пульс, артериальное давление, дыхание через 3-5 мин;
5) подготовить и при необходимости ввести толстый зонд в желудок, подготовить отсос;
6) катетеризовать мочевой пузырь, измерять почасовой диурез;
7) подключить аппарат для мониторного наблюдения;
8) измерить температуру и начать согревать больного по указанию врача;
|
|
|
9) проверить и подготовить к работе дефибриллятор.
1. Особенности анестезиологического обеспечения в амбулаторных условиях
Планируя анестезиологическое обеспечение операции в амбулаторных условиях, анестезиолог должен ответить на следующие вопросы:
1) все ли пациенты готовы к тому, чтобы покидать стационар в тот же день после операции;
2) насколько они ориентированы в проблемах, стоящих перед анестезиологом и как они могут сказаться на их здоровье;
3) какой метод анестезии следует применить с учетом социального и психофизиологического статуса пациента;
4) на какие критерии следует ориентироваться при принятии решения о выписке пациента домой, чтобы быть уверенным в дальнейшем безопасном состоянии пациента.
Противопоказанием к проведению общей анестезии в амбулаторных условиях являются: нестабильность соматического состояния (ASA III - IV), острые воспалительные заболевания, не связанные с предстоящим вмешательством, патологическое ожирение, наличие наркотической зависимости и лекарственной непереносимости.
Методики проведения общей анестезии. С целью уменьшения послеоперационной сонливости премедикацию можно не проводить (за исключением внутривенного введения на операционном столе атропина в зависимости от частоты сердечных сокращений), а ограничиться психопрофилактической подготовкой. В ходе предоперационной беседы с пациентами следует выяснить их отношение к предстоящему оперативному вмешательству, психоэмоциональное состояние, избавить от страха вниманием, разъяснением сути предстоящей анестезии, информировать обо всех возможных предстоящих ощущениях от момента постановки системы для внутривенных инфузий до пробуждения, убедить пациента в безболезненном проведении операции и безопасности анестезии.
Больным в амбулаторных условиях можно использовать различные варианты общей анестезии: ингаляционные анестетики (фторотан, метоксифлуран, ингалан, закись азота и др. ) без и с использованием неингаляционных средств (внутривенное введение калипсола, дипривана, мидазолама, барбитуратов и анальгетиков). При кратковременных операциях с сохранением спонтанного дыхания чаще всего используют калипсол (кетамин) и диприван. Калипсол обладает неоспоримыми достоинствами: достаточно мощный анальгетик, минимальное воздействие на дыхание, простота дозирования. Однако его использование часто сопровождается негативными галлюцинациями, возбуждением во время и после анестезии, неприятными воспоминаниями.
|
|
|
Таблица 1.
Отрицательные воспоминания о ранее перенесенных анестезиях в амбулаторных условиях
| Воспоминания | Частота, % |
| Боль во время операции Пробуждение во время операции Длительная сонливость Тошнота и рвота Мышечная дрожь Неприятные сны, галлюцинации Сильная сухость во рту Головокружение Слабость | 5, 5 15, 0 16, 5 20, 5 2, 4 28, 3 8, 7 7, 9 9, 2 |
В последние годы, поэтому, в амбулаторной практике большее распространение получил пропофол (пофол, диприван). Как препарат для седации и сна он максимально удовлетворяет требованиям амбулаторной анестезиологии. Отсутствие у него аналгетических свойств компенсируется одновременным применением анальгетиков (фентанила, закиси азота, калипсола в микродозах, нестероидных противоспалительных средств). Такие комбинации уменьшают нежелательные эффекты отдельных препаратов на систему кровообращения и являются более экономичными благодаря уменьшенному расходу входящих в нее компонентов. Калипсол, например, изменяет показатели гемодинамики в сторону гипердинамии, что проявляется учащением пульса и увеличением артериального давления. Диприван, наоборот, урежает частоту пульса и снижает АД. Комбинация калипсола и дипривана нивелирует их гемодинамические эффекты.
При кратковременных вмешательствах (менее 15 мин) могут быть применимы следующие методики общей анестезии: реланиум 5 мг + калипсол 50-75 мг; диприван 100 мг + калипсол 50-75 мг; фентанил 0, 7 – 0, 8 мкг/кг + диприван 2 мг/кг, в последующем 40 – 20 мг каждые 4-5 мин.
Однако следует учитывать, что все эти методики сопровождаются высокой вероятностью нарушения дыхания, что требует обязательного использования мониторинга (пульсокиметрии и капнографии) и соответствующей респираторной поддержки (восстановления проходимости дыхательных путей путем запрокидывания головы и выдвижения нижней челюсти вперед, ингаляции О2 через носоглоточный катетер или маску, искусственной или вспомогательной вентиляции легких).
|
|
|
При их использовании первая сознательная реакция обычно появляется через 1, 5-3 мин; восстановление ясного сознания - 4-10 мин; восстановление двигательной активности – 15-50 мин; восстановление исходного уровня сознания и мышления – 40-60 мин.
При операциях, длящихся более 15 мин, для усиления и продления аналгезии дополнительно можно использовать фентанил или закись азота, а диприван вводить с помощью дозатора. При необходимости проведения ИВЛ вводят короткодействующие миорелаксанты.
При операциях на верхних и нижних конечностях может быть применена регионарная (проводниковая, плексусная) анестезия.
Особенности анестезии в амбулаторной стоматологии обусловлены положением пациента сидя и близостью операционного поля от верхних дыхательных путей. Это предрасполагает к возникновению постуральных реакций и гемодинамических расстройств, а также аспирации крови, гноя, инородных тел.
Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной стоматологии должно предусматривать адекватную защиту пациента от операционного стресса, поддержание стабильной гемодинамики и адекватного газообмена, предупреждение возможной асфиксии (аспирации и обтурации), максимально удобные условия для работы стоматолога в полости рта. Выбор анестезии определяется задачами и объемом хирургического вмешательства, исходным состоянием пациента. Надо иметь в виду, что около 20-30% пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, имеют сопутствующую общесоматическую патологию.
Терапевтические вмешательства на зубах верхней челюсти и центральных зубах нижней челюсти можно выполнить под инфильтрационной анестезией.
|
|
|
При лечении жевательных зубов нижней челюсти используют анестетики группы сложных амидов. При выполнении терапевтических стоматологических вмешательств, при лечении зубов по поводу кариеса и периодонтита среди используемых в настоящее время местных анестетиков (бупивакаин, артикаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин) наиболее эффективными оказались раствор артикаина с адреналином 1: 100000 и 3% раствор прилокаина (цитанеста) с адреналином 1: 100000 при интралигементарном способе введения.
Местная анестезии признается адекватной лишь в 22% случаев, так как она не обладает ингибирующим влиянием на аллогены (простагландин Е, брадикинин), образующиеся в поврежденных тканях, не ликвидирует психоэмоциональное напряжение и эффекторные реакции. Чаще, поэтому, используют сочетанную анестезию, когда наряду с местными анестетиками применяют комплекс других препаратов: анальгетика (кеторолак), транквилизатора (седуксен, диазепам) и адреногониста (клофелин). Использование этих препаратов существенно повышает эффективность местной анестезии при экстракции зубов и экстирпации пульпы.
Может быть применена и комбинированная анестезия. Свободную проходимость верхних дыхательных путей при этом обеспечивают определенным положением головы, шеи и нижней челюсти, используя для подачи дыхательной смеси назофарингеальный воздуховод или носовую маску. Однако во время операции с открытым ртом не удается обеспечить герметичность дыхательного контура. Поэтому постоянный уровень концентрации ингаляционного анестетика не создается, происходит загрязнение воздушной среды операционной. Применение стоматологического марлевого тампона для предотвращения попадания в глотку слизи, крови и других инородных тел не всегда бывает эффективным. Не случайно часто причиной смерти в амбулаторной стоматологии является гипоксия из-за неадекватной проходимости дыхательных путей.
При обширных хирургических вмешательствах и при риске нарушения проходимости дыхательных путей целесообразно использовать специальную для стоматологической и ЛОР - практики ларингеальную маску или проводить общую анестезию с интубацией трахеи по традиционным методикам с использованием препаратов короткого и ультракороткого действия.
При проведении анестезии в амбулаторной стоматологии обязательно соблюдение стандарта минимального мониторинга с постоянным контролем оксигенации (пульсоксиметрия) и вентиляции (капнография).
Обеспечения безопасной выписки пациентов. Анестезиолог, также как и сам больной, должны быть убеждены в безопасности выписки домой после перенесенной амбулаторной анестезии и невозможности проявления нежелательных остаточных действий использованных анестетиков.
|
|
|
8) Анестезия в офтальмологии. Особенности подготовки пациентов к операции и наркозу. Выбор метода обезболивания и особенности анестезии
Анестезия в офтальмологии
Специфическими проблемами анестезиологического обеспечения офтальмологических операций являются:
1) обеспечение неподвижности глазного яблока;
2) поддержание постоянного внутриглазного давления;
3) профилактика усиленного слезотечения;
4) послеоперационная надежная седация, недопустимость напряжения (возбуждения, кашля, рвоты и пр. );
5) выполнение анестезии и операции в амбулаторных условиях и у больных крайних возрастных групп;
6) профилактика рефлекторных нарушений.
В офтальмологии широкое распространение имеет местная анестезия, которая обычно сочетает поверхностную анестезию закапыванием в конъюнктивальный мешок местного анестетика в увеличенной концентрации (наиболее эффективен 10% раствор кокаина) с последующей инфильтрационной анестезией подкожных и субконъюнктивальных областей и при необходимости ретро-бульбарной проводниковой анестезией. Традиционно все эти процедуры выполняют хирурги. В задачу анестезиолога в таких условиях входят осуществление седативной терапии до, во время и после операции, меры профилактики рефлекторных нарушений (применение атропина, нейролептиков), при необходимости - введение наркотических анальгетиков.
Местная анестезия применима у детей старшего возраста и у взрослых с нормальной психикой при малотравматичных операциях относительно небольшой длительности. Общая анестезия необходима при радикальных обширных онкологических операциях, особенно затрагивающих костные образования.
Местная анестезия в сочетании с седативными, нейролептическими препаратами и центральными анальгетиками позволяет выполнить большинство офтальмологических операций у взрослых больных, которые переносят местные анестетики. Тем не менее многие больные настаивают на выполнении операции под общей анестезией, что вполне понятно, если учесть эмоциональный фактор при оперировании глаза. Дети раннего возраста могут быть оперированы под общей анестезией. Общая анестезия необходима у детей и при некоторых диагностических исследованиях, исследовании глазного дна, скиаскопии, измерении внутриглазного давления. Наиболее частой операцией у детей, требующей общей анестезии, является коррекция косоглазия.
Общая анестезия у детей при коррекции косоглазия и диагностических исследованиях осуществляется, как правило, с помощью одной из двух методик: ингаляционной масочной анестезии фторотаном с закисью азота и кислородом или внутривенной анестезии кетамином с диазепамом. Применение других средств для общей анестезии в принципе возможно, но не имеет преимуществ перед этими двумя методами. Технической особенностью масочной методики является использование лицевой маски, имеющей входное от перечне в нижнем конце, что позволяет присоединить шланги аппарат более удобно для хирурга. Во время диагностических исследовании анестезиолог должен учитывать влияние средств, введенных для расширения зрачка местно. Чаще всего используют атропин или скополамин, которые могут проявлять общее действие.
В послеоперационном периоде назначают седативные препараты для профилактики возбуждения, ведут наблюдение до полного пробуждения ребенка. Операции по поводу катаракты, глаукомы, некоторых форм отслойки сетчатки при определенных показаниях (нарушения психики, непереносимость местных анестетиков, настойчивое желание пациента) выполняют под общей анестезией. При этих, а также всех других операциях, требующих вскрытия глазного яблока, анестезия должна проводиться с учетом профилактики повышения внутриглазного давления.
Уровень внутриглазного давления зависит от артериального и венозного давления, тонуса окружающей глаз мускулатуры, игры ресничной мышцы (вегетативная иннервация). Повышение артериального давления и центрального венозного, напряжение пациента при кашле, возбуждении, рвотных движениях, повышение внутригрудного давления при столкновении режимов дыхания при ИВЛ с самостоятельными вдохами способствуют возрастанию внутриглазного давления. Имеют место также медикаментозные влияния: холинергические (вагомиметические) препараты (пилокарпин), осмотические диуретики (маннитол и др. ) снижают внутриглазное давление. Холинолитические препараты (ваголитические), в том числе атропин, скопояамин, адреномиметические (симпатомиметические), например катехоламины, некоторые анестетики (кетамин, пропанидид, эфир), деполяризующий миорелаксант дитилин могут способствовать повышению внутриглазного жидкостного сектора и выделению воды во внутриглазное пространство, иногда претерпевающее неожиданные и труднообъяснимые изменения.
Клиническая практика и специальные исследования показывают, что при внутривенном введении 0, 5-0, 7 мг атропина в премедикации глазное давление существенно не изменяется. В связи с этим премедикацию атропином можно применять при внутриглазных вмешательствах и у больных, страдающих глаукомой. Необходимо избегать введения атропина в конъюктивальный мешок. Больным глаукомой при всех видах вмешательств, в том числе не офтальмологических, рекомендуется перед внутривенным введением атропина в премедикации закапывать пилокарпин в конъюнктивальный мешок.
При общей анестезии во время внутриглазных операций анестезиолог должен избегать напряжений пациента, возбуждения, кашля и других факторов, повышающих внутригрудное, артериальное и внутриглазное давление. Некоторые специалисты по этим соображениям считают нежелательным применение интубации трахеи. Особых противопоказаний к интубационной анестезии при внутриглазных операциях нет, если анестезиолог учитывает особенности ее применения.
Оптимальное состояние внутриглазного давления достигается при нейролептаналгезии. Введение в анестезию должно быть плавным и достаточно быстрым, что легко осуществить барбитуратами. В премедикацию следует включить препараты для нейролептаналгезии, антигистаминные средства и атропин (0, 01 мг/кг). Перед интубацией трахеи гортаноглотку, голосовые связки и начальную часть трахеи желательно оросить из пульверизатора раствором местного анестетика. Для облегчения интубации допустимо однократное введение дитилина. После вводной анестезии и интубации трахеи анестезию поддерживают препаратами для нейролептаналгезии, используют недеполяридующие миорелаксанты (тубокурарин, пипекуроний и др. ), не допуская восстановления самостоятельного дыхания. Преимущество имеет капельное (инфузионное) введение всех компонентов анестезии. Экстубацию трахеи производят до восстановления защитных рефлексов дыхательных путей В послеоперационном периоде назначают седативные препараты, используют пролонгированное пробуждение пациента.
Если, несмотря на все предосторожности, во время внутриглазного этапа операции возникает пролабирование внутренних сред глаза, следует прервать операцию, прикрыв отверстие в глазном яблоке, устранить причины повышения внутриглазного давления, ввести осмотические диуретики, углубить анестезию.
Специфичным для офтальмологических операций осложнением, которое может возникать как при местной, так и при общей анестезии, является окулокардиальный рефлекс. Тяжелые и даже фатальные последствия рефлекторных нарушений встречаются чаще при общей анестезии. Конкретные причины возникновения рефлекторных расстройств разнообразны: давление на глазное яблоко, натяжение глазных мышц, возникновение ретробульбарных гематом, острые изменения кровообращения глаза. Рефлекс имеет вагусные эфферентные влияния, однако могут возникать симпатические адренергические проявления.
К клиническим рефлекторным нарушениям могут относиться брадикардия, тахикардия и другие нарушения сердечного ритма: желудочковые и узловые экстрасистолы, узловой ритм, суправентрикулярные экстрасистолы, атриовентрикулярная диссоциация, синусовая брадикардия и даже асистолия. Эти нарушения ритма более вероятны у больных с сопутствующими поражениями миокарда и нарушениями ритма сердца, а также при предшествующем лечении сердечными гликозидами.
Надежной профилактики рефлекторных нарушений, по-видимому, не существует. Рекомендуют применять атропин, проводить ретробульбарную анестезию, при показаниях - лечение соответствующих нарушений ритма бета-адреноблокаторами, при необходимости - углубление анестезии. Естественно, что при возникновении аритмий операция должна быть приостановлена.
9) Анестезия в оториноларингологии. Особенности подготовки пациентов к операции и наркозу. Выбор метода обезболивания и особенности анестезии
Анестезия в оториноларингологии
Стеноз в области гортани или начальной части трахеи приводит к острым расстройствам дыхания, которые при этой патологии могут потребовать экстренного проведения оперативного вмешательства. Критические степени стенозирования дыхательных путей имеют типичную клиническую картину: стридорозное дыхание, участие вспомогательной мускулатуры, вынужденное сидячее положение пациента, цианоз, нарушения сознания (возбуждение, затем апатия, прекоматозное состояние). Улучшить состояние пациента с помощью интубации практически нереально, что делает жизненно необходимой операцию трахеостомии.
Методом выбора является выполнение трахеостомии под местной анестезией. После введения через трахеостому интубационной или трахеостомической трубки при необходимости расширения объема операции проводят общую анестезию. К ее особенностям относится обязательное включение атропина в премедикацию (активные рефлексогенные зоны и опасность вагусных рефлекторных нарушений). В остальном анестезия осуществляется по общим правилам.
В критической ситуации при возбуждении пациента трахеостомия под местной анестезией представляет большие технические трудности, поэтому у хирургов возникает настойчивое желание к проведению общей анестезии. Если к тому же у пациента повышена чувствительность к местным анестетикам, то общая анестезия становится неизбежной. Риск анестезии у таких больных предельно высок, и она может быть выполнена только при абсолютных показаниях.
Правила, порядок действий и особенности анестезии довольно сходны с таковыми при флегмонах дна полости рта и шеи. Обязательна премедикация атропином. Недопустимо вводить внутривенные препараты для индукции и миорелаксанты до надежного установления проходимости дыхательных путей. Возможно использование ингаляционной анестезии эфиром, фторотаном или их сочетанием, в комбинации с закисью азота и не менее, чем 50% кислорода в дыхательной смеси. Анестезия должна быть не глубже чем на 1-2-м уровне III стадии. Сразу после того, как только удалось выключить сознание пациента и снять двигательное возбуждение, следует максимально быстро выполнить трахеостомию и ввести интубационную трубку ниже места сужения. После интубации трахеи можно применять миорелаксанты и разнообразные способы общей анестезии.
Под местной или ингаляционной анестезией можно попытаться улучшить проходимость дыхательных путей с помощью введения под контролем зрения фибробронхоскопа. Если сужение обусловлено сдавлением окружающими тканями или перемещаемыми рубцовыми образованиями, то иногда удается без насилия пройти тубусом место сужения и даже ввести интубационную трубку достаточного диаметра. Такая техника поддержания проходимости дыхательных путей создает оптимальные условия для дальнейшего проведения анестезии и операции.
Иногда удается осуществить вспомогательную или управляемую вентиляцию легких, подведя конец интубационной трубки к месту сужения. При этом приходится рукой удерживать трубку в нужном положении до выполнения трахеостомии.
Анестезия при вскрытии заглоточного абсцесса может быть связана с высокой степенью анестезиологического риска. Методика и техника анестезии сходны с таковыми при флегмоне дна полости рта и шеи.
При тяжелом общем состоянии пациента, отеке окружающих тканей, нарушениях дыхания (одышка, стридор, цианоз) имеют место показания к трахеостомии.
Попытки интубации опасны даже с использованием фибробронхоскопа, тем более вслепую, так как могут привести к аспирации крови и гноя.
Местную анестезию (обычно смазыванием и опрыскиванием) задней сгенки глотки можно сочетать с введением диазепама, препаратов дли нейролептаналгезии, атаралгезии в дозах, не нарушающих дыхание, или поверхностной ингаляционной анестезией.
Опасны введение быстродействующих внутривенных анестетиков (барбитураты, пропанидид и др. ) и миорелаксантов, применение глубокой ингаляционной анестезии.
В премедикацию следует включить атропин, при показаниях - диазепам Поскольку во время операции неизбежно излитие гноя в полость глотки, некоторые хирурги оперируют больных в положении с «висящей головой». Можно применить инсуффляционную ингаляционную анестезию, недостатки которой уже указаны. Во время анестезии и операции в полости ротоглотки должен находиться наконечник работающего отсоса.
При эндоларингеальных операциях анестезиологическое обеспечение довольно сложно и требует специального технического оснащения. В связи с этим большой процент этих операций хирурги продолжают выполнять под местной анестезией, несмотря на то что процедура при этом оказывается весьма неприятной для пациента.
В отсутствие специального оснащения общую анестезию осуществляют при самостоятельном дыхании пациента внутривенным или ингаляционным способом, в комбинации с поверхностной местной анестезией гортани или без нее. Из внутривенных препаратов предпочтение отдают кетамину, хотя можно проводить нейролептаналгезию и атаралгезию. В премедикацию обязательно включают атропин (операция в высокорефлексогенной зоне). Нежелательно использовать барбитураты, поскольку они могут угнетать дыхание, хотя однократное применение их для вводной анестезии допустимо. По той же причине нежелателен пропанидид.
После введения пациента в анестезию препараты вводят капельно или фракционно, руководствуясь обычными критериями и тщательно наблюдая за показателями дыхания.
При ингаляционной анестезии применяют фторотан в сочетании с закисью азота и кислородом. Вводная анестезия может быть проведена этими же или внутривенными анестетиками. После достижения 2-3-го уровня III стадии анестезии хирург вводит операционный ларингоскоп. В дальнейшем анестезию осуществляют по инсуффляционной методике по специальному каналу ларингоскопа или катетеру, введенному в трахею. Следует применять мощные отсасывающие устройства для уменьшения загрязнения воздуха операционной анестетиком.
К сожалению, оба этих простых способа анестезии не дают возможности использовать современные виды комбинированной анестезии с миорелаксантами, ИВЛ, надежным контролем состояния газообмена. В последние годы разработаны технические устройства, позволяющие длительное время проводить ИВЛ при открытых дыхательных путях. Вначале в анестезиологическую практику была внедрена инжекционная вентиляция легких, а затем - высокочастотная инжекционная вентиляция. Эти способы вытесняют из открытой хирургии гортани ингаляционную инсуффляционную анестезию при спонтанном дыхании и обеспечивают условия для применения безопасных для пациента и персонала видов общей комбинированной анестезии.
Следует помнить, что инжекционная нормочастотная и высокочастотная вентиляция легких может быть применена только при хорошей проходимости дыхательных путей и в отсутствие препятствий выдыхаемым газам. В противном случае в кратчайшие сроки могут развиться острая эмфизема легких, пневмоторакс, нарушения гемодинамики вследствие резкого повышении давления в дыхательных путях. Мы наблюдали подобные осложнения инжекционной ВЧ ИВЛ у больных с рубцовыми деформациями гортани после тяжелых травм или онкологических операций. Обычно такие больные поступают для пластической восстановительной операции на гортани с давно функционирующей трахеостомой. Проведение анестезии у них отличается от обычной только местом введения интубационной трубки (через трахеостому).
Если предварительно трахеостомия не была выполнена, то возникает естественное желание избежать этой дополнительной операции. Однако перемещение рубцовых тканей при инжекции газов непосредственно в трахею нередко способствует выпячиванию отдельных мембранозных участков, перекрывающих на выдохе дыхательные пути. У одного пациента такой механизм привел к молниеносному развитию пневмоторакса, к счастью, легко устраненному и не имевшему клинических последствий.
Длительные пластические восстановительные операции на гортаноглотке и голосовых связках нередко производят с помощью микрохирургической техники. Они требуют анестезии, обеспечивающей не только безопасность пациента, но и неподвижность операционного поля. Оптимальные условия создает общая анестезия с миорелаксантами и ИВЛ (часто желательна ВЧ ИВЛ). Эти требования наилучшим образом выполняются при превентивном наложении трахеостомы.
В тех случаях, когда трахеостомия нежелательна, некоторые специалисты пользуются обычным интубационным способом анестезии с назотрахеальной или оротрахеальной интубацией армированной трубкой малого размера. Для уменьшения вредного действия ИВЛ через заведомо слишком узкую трубку применяют режимы с отрицательным давлением на выдохе, обязательно контролируя газовый состав крови. Подвижная небольшого диаметра армированная трубка позволяет хирургу свободно манипулировать даже в области голосовых связок. Применяя такой способ, необходимо иметь наготове набор для экстренной трахеостомии в случае невозможности поддержать адекватный газообмен.
В послеоперационном периоде при сложной реконструктивной операции на гортани нередки нарушения дыхания вследствие отека области дыхательных путей. В такой ситуации все дополнительные сложные манипуляции с целью проведения анестезии без трахеостомии оказываются бесполезными и приходится выполнять эту операцию по жизненным показаниям, иногда при угрожающем состоянии пациента. Все это должно быть основанием детального исследования пациента и обсуждения плана предстоящей операции и анестезии анестезиологом и хирургом, если они предпочитают делать сложную операцию на гортани без превентивной трахеостомии.
Операция ларингэктомии по поводу злокачественных новообразований гортани отличается большой травматичностью и длительностью, особенно если возникает необходимость удаления клетчатки шеи с лимфатическими узлами. Методом выбора является общая анестезия с эндотрахеальной интубацией через трахеостому, миорелаксантами и ИВЛ с перемежающимся положительным давлением. Трахеостомию выполняют, как правило, под местной анестезией или при сочетании местной анестезии с применением седативных препаратов (дроперидол или диазепам для достижения амнезии). Даже если интубация через рот технически осуществима, ее не рекомендуют делать из онкологических соображений.
К особым анестезиологическим проблемам следует отнести:
1) опасность воздушной эмболии при повреждении шейных вен, для уменьшения которой рекомендуют применять ИВЛ с перемежающимся положительным давлением;
2) возможность опасных рефлекторных нарушений гемодинамики и ритма сердца в результате хирургических манипуляций в области блуждающего и возвратного нерва, синокаротидной зоны.
Для их профилактики в премедикацию включают атропин в полной дозе, применяют нейролептические средства, избегают применения фторотана, поддерживают анестезию на достаточно глубоком уровне. Эти проблемы легче разрешить при общей анестезии с миорелаксантами и ИВЛ в сочетании с местной инфильтрационной анестезией областей, близких к рефлексогенным зонам.
Вопросы, касающиеся интубации, фиксации трубки, необходимости введения желудочного зонда, переинтубации после удаления гортани, ведения послеоперационного периода, должны быть обсуждены с оперирующим хирургом. Следует предусмотреть экстренные меры на случай выскальзывания интубационной трубки, аспирации крови в трахею, рефлекторных нарушений ритма сердца и, конечно, возмещения часто весьма значительной кровопотери.
Операции на наружном ухе представляют наименьшие трудности для анестезиолога, поскольку не затрагивают дыхательные пути и опасные рефлексогенные зоны. Операции парацентеза или иссечения патологических образований болезненны. Местная анестезия при них затруднена, продолжительность же их, как правило, невелика. Методом выбора можно считать внутривенную общую анестезию барбитуратами, пропанидидом или кетамином (в сочетании с диазепамом). Возможна и масочная ингаляционная анестезия фторотаном со смесью закиси азота и кислорода. Анестезиолог должен быть готов к внутривенному повторному введению анестетика или каких-либо медикаментов, а также иметь интубационный набор и аппарат для ИВЛ.
Пластические операции на ушной раковине обычно выполняются по косметическим показаниям в детском или юношеском возрасте. Как при всякой косметической операции, анестезиолог должен детально оценить состояние пациента и убедиться, что анестезиологический риск невелик. Пластические операции на ухе довольно продолжительны, что является косвенным показанием к интубационной технике анестезии. Собственно анестезия может проводиться с применением ингаляционных и внутривенных препаратов, при спонтанном дыхании или с миорелаксантами и ИВЛ. Особенности интубации характерны для всех операций на голове.
Операции на среднем ухе выполняют, как правило, с использованием микрохирургической техники, которая требует от анестезиолога создания абсолютно неподвижного операционного поля. Спонтанные дыхательные движения передаются на операционное поле больше, чем дыхательные циклы при ИВЛ. В последние годы установлено, что при ВЧ ИВЛ можно создать абсолютно неподвижное операционное поле, однако эта методика требует дальнейшего изучения. Другой проблемой операций на среднем ухе является необходимость поддержания «сухого», бескровного операционного поля, поскольку даже незначительное кровотечение не только затрудняет выполнение операции, но и резко ухудшает ее результат. Повышение внутригрудного давления вследствие напряжения, кашля, «столкновения» ритмов дыхания при обычных режимах ИВЛ повышает угрозу кровоточивости. При спонтанном дыхании она меньше. Местное применение анестетиков с добавлением вазоконстрикторов позволяет уменьшить кровоточивость, поэтому широко применяется хирургами.
Наш опыт анестезиологического обеспечения реконструктивных слуховосстанавливающих операций в области среднего уха позволяет рекомендовать сочетанную методику следующего характера: использование в премедикации и в периоде анестезии препаратов для нейролептаналгезии в относительно небольших дозах (нередко седативных), выполнение полноценной местной анестезии хирургом, осуществление умеренной управляемой гипотонии на основном этапе операции, применение хирургом вазоконстрикторов местно при недостаточной бескровности операционного поля.
Операции на носу, в носовых ходах и околоносовых пазухах чаще осуществляются под местной анестезией, хотя сопровождайся неприятными ощущениями и болями, особенно если вмешательство включает удаление шпор, проколы и вскрытия костных образований. Многие операции кратковременны и могут быть выполнены под внутривенной анестезией. Помимо общих особенностей анестезии при операциях на голове, следует помнить, что в задачу анестезиолога входят тщательное отсасывание попавшего в ротоглотку содержимого и, если не удалось избежать аспирации крови в дыхательные пути, проведение бронхоскопического туалета бронхиального дерева.
Изредка встречаются больные, страдающие сильными и продолжительными носовыми кровотечениями, не поддающимися обычным способам остановки с помощью тампонады. Если при этом возникает необходимость перевязки сонной артерии (мы располагаем подобным опытом), то перед введением в анестезию следует опорожнить желудок, поскольку в нем может оказаться большое количество проглоченной крови и сгустков. Пациента лучше интубировать и провести комбинированную анестезию с миорелаксантами и ИВЛ, возместить при операции иногда весьма большую кровопотерю, ориентируясь на показатель гематокрита. Обычно операции на околоносовых пазухах могут быть выполнены при сочетании местной анестезии с нейролептаналгезией, атаралгезией при спонтанном дыхании. Особо сложные или длительные операции проводят под эндотрахеальной анестезией. К управляемой гипотонии имеются относительные показания.
Удаление фибромы носоглотки, как правило, сопровождается значительной кровопотерей. Операция нередко бывает длительной и очень травматичной. Абсолютно показаны эндотрахеальная техника, общая анестезия, готовность к быстрому возмещению большой кровопотери. Существенного влияни
|
|
|
