Таблица 1 - Стандарт минимального мониторинга во время анестезии

Таблица 1 - Стандарт минимального мониторинга во время анестезии

Показатели	Реализация
Нахождение анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста рядом с больным	Постоянно
Измерение АД и частоты сердечных сокращений	Через каждые 5 мин
Электрокардиоскопический контроль	Непрерывно
Мониторинг оксигенации, вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и др. )	Непрерывно
Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ	Непрерывно
Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси	Непрерывно
Измерение температуры тела	При необходимости
Диурез	При необходимости

Таблица 2 - Стандарт минимального мониторинга при проведении реанимации и интенсивной терапии

Показатели	Реализация
Нахождение анестезиолога-реаниматолога или медицинской сестры-анестезиста на посту	Постоянно
Измерение АД, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания	Не реже 1 раза в час
Электрокардиоскопический контроль	Непрерывно
Мониторинг вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и др. )	Непрерывно
Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ	Непрерывно
Контроль давления в дыхательном контуре при ИВЛ	Непрерывно
Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси	Непрерывно
Измерение температуры тела	Не реже 4 раз в сутки
Диурез	Каждый час

 

Для обеспечения безопасности больного при интенсивной терапии нередко необходим расширенный мониторинг:

1. гемодинамический;

2. респираторный;

3. нервной системы;

4. функций печени;

5. функций почек;

6. функций желудочно-кишечного тракта;

7. функций кроветворения;

8. функций гемостаза;

9. функций энергетического;

10. функций водно-электролитного;

11. функций кислотно-основного;

12. функций онкоосмотического баланса.

 

В равной степени имеет большое значение интенсивное наблюдение за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса, а также применение прогностических критериев (например, APACHE II, III и др. ) и оценка исходов.

Клинический мониторинг, т. е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.

К категориям обязательных средств мониторинга отнесены следующие:

1. Пульсоксиметрия,

2. Капнометрия,

3. Инвазивное измерение параметров гемодинамики.

 

К необходимым средствам относятся:

1. Регистрация и обработка ЭКГ,

2. Слежение за величиной сердечного выброса,

3. Анализ концентрации ингалируемого кислорода,

4. Неинвазивное измерение артериального давления,

 

К полезным средствам мониторинга относятся:

1. Мониторинг температуры

2. Состояния нейромышечного блока

3. Сердечно-легочная реанимация и ее этапы

Сердечно-легочно-мозговая реанимация разделена на стадии и этапы

(по П. Сафару).

Стандартный алгоритм СЛМР включает три этапа:

I этап. Немедленная оксигенация и элементарное поддержание жизни.

А – восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (от англ. airway control );

B – адекватная легочная вентиляция и оксигенация (от англ. breathing support );

C – поддержание искусственного кровообращения путем наружного массажа сердца (от англ. сirculation support ).

II этап. Восстановление эффективной сердечной деятельности.

D (drugs and fluids intravenous lifeline administration)– введение лекарств и жидкостей.

E (electrocardiography diagnosis) – оценка электрокардиограммы.

F (fibrillation treatment) – дефибрилляция.

III этап. Стабилизация состояния в постреанимационном периоде.

G (gauging)– оценка состояния в постреанимационном периоде.

Н (human mentation) – защита мозга или Hypothermy – гипотермия.

I (intensive care) – комплексная интенсивная терапия в отделении интенсивной терапии. Объединяет меры, направленные на обеспечение адекватной вентиляции и кровообращения в постреанимационном периоде; транспортировку пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР); окончательное выяснение причины развития терминального состояния и возможного прогноза; обеспечение потребности организма в жидкости, питательных ингредиентах, активный уход, лечение осложнений; специальные мероприятия, направленные на максимальное восстановление функции мозга и ментального статуса.

I этап. Немедленная оксигенация и элементарное поддержание жизни.

Шаг А – восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей.

Основной причиной нарушения проходимости верхних дыхательных путей при клинической смерти является о бструкция дыхательных путей. Она может быть частичной или полной. Препятствие может возникнуть на разных уровнях: от полости рта и носа и до трахеи. На­иболее частый уровень обструкции у пострадавшего без сознания (кома) – глотка (западение языка, мягкого неба и надгортанника).

Основная причина нарушения проходимости верхних дыхательных путей при клинической смерти – западение нижней челюсти и, как следствие, языка вследствие мышечной атонии. При этом обструкция наступает практически в 100% случаев.

Обструкция также может быть вызвана рвотными массами и кровью при регургитации содержимого желудка или травме, или же инородными телами. Обструкция на уровне гортани может быть следствием отека, вызванного ожогом, воспалением или анафилактичес­кой реакцией. Раздражение верхних дыхательных путей может привести к ларингоспазму. Обструкция дыхательных путей ниже гортани может быть вызвана избыточной секрецией бронхов, отеком слизистой, бронхоспазмом, отеком лег­ких или аспирацией желудочного содержимого.

При частичной обструкции дыхательных путей объем вдыхаемого воздуха снижен, дыхание шумное. Булькающие звуки вызываются жидкими или полутвердыми инород­ными телами, попавшими в просвет главных дыхательных путей. Храп появ­ляется при частичной обструкции на уровне мягкого неба или надгортанника. «Крик младенца» наблюдается при ларингоспазме.

При полной обструкции дыхательных путей, попытки дыхательных усилий вы­зывают появление парадоксальных движений грудной клетки и живота, часто описываемые как возвратно-поступательные: когда пациент пытается вдохнуть, грудная клетка втягивается, а живот подается вперед; обратное движение про­исходит при выдохе. При обструкции дыхательных путей в акте дыхания участ­вуют вспомогательные дыхательные мышцы. При асфиксии полная обструкция диагностируется при невозможности раздуть легкие при попытке их вентиляции с положительным давлением.

Необходимо уложить пациента на спину на твердую поверхность.

Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей служит мануальный «тройной прием» П. Сафара:

1. запрокидывание головы – выдвигается вперед подъязычная кость, при этом корень языка отходит от задней стенки глотки (рисунок 5)

Рисунок 5

2. выдвижение вперед нижней челюсти, чтобы зубы нижней челюсти располагались впереди верхних зубов

3. открытие рта (рисунок 6)

Рисунок 6

                Необходимо очистить рот и глотку с помощью пальцев (рисунок 7а) или электроотсоса (рисунок 7б).

Рисунок 7

                При травме шейного отдела позвоночника (автодорожная травма, падение с высоты) пострадавшим нельзя наклонять (сгибать шею вперед) и поворачивать голову в стороны. В этих случаях необходимо произвести умеренное вытяжение головы на себя с последующим удержанием головы, шеи и груди в одной плоскости, исключая в «тройном приеме» переразгибание шеи, с обеспечением минимального запрокидывания головы и одновременного открытия рта и выдвижения нижней челюсти вперед. При оказании первой медицинской помощи показано применение фиксирующих область шеи «воротников».

Вставить фарингеальную трубку: воздуховод (рисунок 8),

Рисунок 8

ларингеальную маску (рисунок 9),

Рисунок 9

ларингомаску I-gel, двухпросветный воздуховод Combitube (рисунок 10).

Рисунок 10

Если вышеуказанные манипуляции не приводят к быстрому восстановлению проходимости дыхательных путей, показана быстрая оротрахеальная интубация. Как последний шаг в попытке открыть дыхательные пути можно произвести крикотиреотомию (рисунок 11).

Рисунок 11

           При обструкции дыхательных путей с сохраненным сознаниемнеобходимо выполнить 5 ударов по спине. Встать сбоку и несколько сзади.

1. Поддерживая пострадавшего од­ной рукой за грудь, второй накло­нить его вперед настолько, чтобы, когда инородное тело сместится, оно выпало бы изо рта, а не опус­тилось глубже в дыхательные пути.
2. Нанести до пяти резких ударов ос­нованием ладони в область между лопаток.

При подозрении на наличие инородного тела для восстановления проходимости дыхательных путей используется прием Геймлиха – энергичное надавливание на область эпигастрия (рисунки 12, 13).

Рисунок 12

                                                                                           Рисунок 13                               

Повторить этот прием 5 раз, когда пациент в сознании, каждый раз проверяя его эффективность.    

Если пострадавший теряет сознание, аккуратно положить его на землю, начать компрессии грудной клетки, которые будут способствовать изгнанию инородного тела из дыхательных путей. При каждом открывании дыхательных путей следует проверять ротовую полость на предмет наличия инородного тела, вытолкнутого из дыхательных путей.

Если после разрешения обструкции у пострадавшего сохраняется кашель, за­труднение глотания, это может означать, что части инородного тела все еще остаются в дыхательных путях. Всех пострадавших, которым оказывали помощь с применением ударов по спине и толчков в живот, следует госпитализировать и обследовать на предмет травм.

Шаг B – адекватная легочная вентиляция и оксигенация.

Искусственное дыхание осуществляется по методу изо рта в рот, изо рта в нос, у маленьких детей – изо рта в рот и нос, мешком Амбу (рисунок 14). Вдох осуществляется приблизительно 1 секунду, через каждые 6-8 сек (8-10 вдохов в минуту) с контролем экскурсии грудной клетки и асинхронно с компрессионными сжатиями, не допуская гипервентиляции. Дыхательный мешок вентилирует легкие пациента, используя атмосферный воздух, в котором содержится до 21% кислорода, в то время как в выдыхаемом воздухе спасателем содержится всего 16% кислорода. Объем вдуваемого воздуха должен составлять 500-600 мл. При проведении искусственного дыхания используется 100% О₂.

Критериями эффективности ИВЛ являются наличие пассивного выдоха после прекращения раздувания легких, экскурсия грудной клетки и эпигастрия во время искусственного вдоха.

Рисунок 14

Отсутствие этих признаков и высокое сопротивление при вдохе свидетельствует о том, что проходимость верхних дыхательных путей восстановить не удалось. В данной ситуации необходимо вернуться к шагу А и повторить его сначала.

Шаг C – поддержание искусственного кровообращения путем наружного массажа сердца.

Состояние кровообращения оценивается на основании определения пульса на крупных артериях в течение 10 секунд. Как правило, если пульс ощущается на лучевой артерии, систолическое артериальное давление (АД) достигает 80 мм. рт. ст., на бедренной – 70 мм. рт. ст., на сонной – 60 мм. рт. ст. У взрослых и детей старше трех лет определение пульса производится на сонной артерии. У детей младшего возраста это связано с риском ларингоспазма, перекрытия дыхательных путей, поэтому предпочтительнее пальпация бедренной артерии. Критерием остановки кровообращения является отсутствие пульса на крупных артериях.

Наружный массаж сердца представляет собой компрессионные сжатия грудной клетки разогнутыми руками в области нижней части грудины (на два поперечных пальца выше мечевидного отростка) и выполняются с частой не менее 100 в минуту с глубиной надавливания на грудину не менее 5 см (у взрослых) и полным расправлением грудной клетки между сжатиями (рисунок 15).

В основе непрямого массажа сердца лежит сдавление сердца спереди грудиной, сзади – позвоночным столбом – «сердечный насос». Во время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и других внутригрудных структур (наибольшее значение имеет сжатие легких, которые содержат значительное количество крови и легко сдавливаются). Этот механизм называется «грудным насосом». Соотношение «компрессия грудной клетки – вдохи» 30: 2 независимо от количества реанимирующих.

 

Рисунок 15

Лица, выполняющие компрессионные сжатия, меняются каждые 2 минуты (рисунок 16). Не следует прерывать массаж сердца более чем на несколько секунд, поскольку величина создаваемого им кровотока едва достигает пограничных значений.

Рисунок 16

Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60-80 мм. рт. ст., в то время как диастолическое АД редко превышает 40 мм рт. ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30-60 % от нормы) и коронарного (5-20 % от нормы) кровотока.

Прямой массаж сердца. Несмотря на то, что прямой массаж сердца обеспечивает более высокий уровень коронарного и мозгового перфузионного давления (соответственно 50% и 63-94% от нормы), чем компрессия грудной клетки, отсутствуют данные о его способности улучшать исход реанимационных мероприятий. Кроме того, использование его сопряжено с более частыми осложнениями. Тем не менее, есть ряд прямых показаний для его проведения:

1. Наличие открытой грудной клетки в условиях операционной.
2. Подозрение на внутриторакальное кровотечение.
3. Подозрение на нарушение абдоминального кровообращения, вследствие пережатия нисходящего отдела аорты.

Сердце при проведении прямого массажа массируется двумя руками. Одна находится сзади, а другая впереди сердца. Проведение внутренней дефибрилляции осуществляется наложением электродов с прокладкам, смоченными физиологическим раствором. Один электрод располагается сзади левого желудочка, другой – на передней поверхности сердца. Препараты вводятся в полость левого желудочка.

С целью облегчения проведения длительной СЛМР рекомендуется и за рубежом используются механические устройства для проведения компрессии грудной клетки такие, как «AutoPulse», «LifeState».

Прекардиальный удар проводится в том случае, когда реаниматолог непосредственно наблюдает на кардиомониторе начало фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ЖТ) без пульса, а дефибриллятор в данный момент недоступен. Имеет смысл только в первые 10 секунд остановки кровообращения (рисунок 17). Прекардиальный удар иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом ЖТ), но чаще всего неэффективен и, наоборот, может трансформировать ритм в асистолию. Поэтому, если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекардиального удара лучше воздержаться.

В соответствие с Европейскими рекомендациями по СЛМР 2010 года в связи с тем, что наибольший уровень выживаемости наблюдается среди пострадавших, остановка сердца которых сопровождалась фибрилляцией желудочков, в настоящее время последовательность действий А-В-С изменена на С-А-В.

Рисунок 17

Наиболее важными начальными мероприятиями у таких пациентов (с фибрилляцией желудочков) являются компрессионные сжатия грудной клетки и своевременная дефибрилляция. При использовании последовательности А-В-С компрессионные сжатия выполняются с задержкой, пока лицо, оказывающее помощь, освобождает дыхательные пути для искусственного дыхания, подготавливает аппарат для проведения ИВЛ и т. д.

 

⇐ Предыдущая18192021222324252627Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: