II этап. Восстановление эффективной сердечной деятельности.

           Цель второго этапа – восстановление эффективной сердечной деятельности. Он проводится квалифицированной бригадой, имеющей необходимое оснащение. Включает проведение мероприятий первого этапа с использованием специального оборудования, электрокардиографический анализ нарушений ритма и действия, направленные на восстановление кровообращения.

Шаги второго этапа:

Шаг А – поддержание проходимости верхних дыхательных путей.

Наиболее надежным способом обеспечения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи (рисунок 18).

Рисунок 18

Шаг B – адекватная легочная вентиляция и оксигенация.

ИВЛ может осуществляться с помощью мешка Амбу или аппаратным методом. Мониторинг: пульсоксиметрия, газы артериальной крови.

Шаг C – поддержание искусственного кровообращения путем наружного массажа сердца. Соотношения «сжатия-вдохи» 30: 2.

При выявлении на кардиомониторе/дефибрилляторе фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса необходимо немедленно нанести один разряд электрического дефибриллятора. При фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса никакие меры не должны задерживать проведение электрической дефибрилляции!

При проведении электрической дефибрилляции обязательным условием является правильное расположение электродов: электроды должны накладываться на свободную от одежды грудную клетку пострадавшего в стандартное грудинно-верхушечное (передне-боковое) положение – правый (грудинный) электрод накладывается на правый верхний передний (подключичный) отдел грудной клетки, а верхушечный (левый) электрод – на левый нижний боковой отдел грудной клетки рядом с левой молочной железой (рисунок 19).

Рисунок 19

Другими возможными положениями являются правая и левая стенки грудной клетки (по двум осям) либо левый электрод в стандартном верхушечном положении, а правый – справа или слева в верхней части спины. В момент нанесения разряда сила приложения на электроды должна быть в пределах 8 кг. Сразу же после нанесения разряда дефибриллятора необходимо продолжать компрессию грудной клетки и другие компоненты СЛМР в течение 2 минут и только затем провести оценку ритма по ЭКГ. В случае восстановления синусового ритма оценить его гемодинамическую эффективность по наличию пульса на сонной и лучевой артерии (путем одновременной пальпации указанных сосудов). Даже если дефибрилляция будет эффективной и восстановит, по данным ЭКГ, синусовый ритм, крайне редко сразу после дефибрилляции он является гемодинамически эффективным (т. е. способным генерировать пульс, а значит и кровообращение). Обычно требуется около 1 минуты компрессии грудной клетки для восстановления самостоятельного кровообращения (пульса). При восстановлении гемодинамически эффективного ритма дополнительная компрессия грудной клетки не вызовет повторного развития фибрилляции желудочков. И, наоборот, в случае восстановления только организованной биоэлектрической деятельности сердца, но гемодинамически неэффективной прекращение проведения компрессии грудной клетки неизбежно приведет к рефибрилляции желудочков. Вышеизложенные факты являются обоснованием немедленного начала проведения компрессии грудной клетки после нанесения разряда дефибриллятора в течение 2 минут и только последующей оценки ритма по ЭКГ, а в случае восстановления синусового ритма – оценки пульсации на сонной и лучевой артериях. Промежуток между проведением разряда дефибрилляции и началом компрессии грудной клетки должен быть меньше 10 секунд. Оценка ритма/пульса также не должна превышать 10 секунд. В случае сохранения на ЭКГ ФЖ/ЖТ без пульса необходимо нанести повторный разряд дефибриллятора с последующей компрессией грудной клетки и компонентами СЛМР в течение 2 минут. В случае восстановления синусового ритма, по данным ЭКГ-мониторинга, но отсутствии пульса необходимо немедленно продолжить компрессию грудной клетки в течение 2 мин, с последующей оценкой ритма и пульса.

Энергия первого разряда, рекомендуемая в настоящее время, должна составлять для монофазных дефибрилляторов (они в настоящее время больше не производятся) 360 Дж, как и всех последующих разрядов.

Начальный уровень энергии для бифазных дефибрилляторов должен составлять 150 Дж (либо более низкий уровень, в зависимости от модели дефибриллятора) с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах. Результаты исследований показали, что бифазная дефибрилляция, использующая меньшую энергию, значительно более эффективна и в меньшей степени вызывает повреждение и постреанимационную дисфункцию миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монофазного импульса.

Недопустимо использование сухих электродов, поскольку это очень существенно снижает эффективность дефибрилляции и вызывает ожоги кожных покровов. Используется либо специальный гель, либо салфетки, смоченные физиологическим раствором.

Во время проведения дефибрилляции никто из участников реанимации не должен притрагиваться к пациенту и/или его кровати.

При отсутствии эффекта после третьего разряда дефибриллятора показано применение противоаритмических препаратов амиодарона, а при отсутствии его – лидокаина.

При дефибрилляции пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами электрод смещается в сторону от устройства не менее чем на 2, 5 см. Интервал между началом фибрилляции желудочков и дефибрилляцией не должен превышать 3 минуты, а СЛМР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора.