 |
Показания
|
|
|
|
Оперативное акушерство
К родоразрешающим операциям относятся влагалищные и абдоминальные вмешательства, позволяющие быстро закончить роды живым плодом.
• К влагалищным родоразрешающим операциям относятся операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец.
• Абдоминальное родоразрешение производится с помощью операции КС.
кесарево сечение
Савельев
КС- операция, при которой рассекают беременную матку и извлекают плод и послед.
Кесарево сечение - акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке.
Показания
| показания к плановому КС во время беременности | показания к экстренному КС во время беременности; | показания к КС во время родов. | ||||
| I. Нарушение плацентации: • предлежание плаценты. II. Изменения стенки матки: • несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после КС, миомэкто-мии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке); • множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узлов. III. Препятствие рождающемуся плоду: • препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II степени сужения и более, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза); • патология тазобедренных суставов (вывих, анкилоз, артроз, наличие эндо-протеза); • выраженный симфизит; • предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при I родах; • выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища; • наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивание мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыв промежности III степени. IV. Неправильное положение и предлежание плода: • тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода более 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих; • при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы, монохориальная моноамниотическая двойня; • устойчивое поперечное положение плода. V. Экстрагенитальные заболевания: • экстрагенитальный и генитальный рак (яичники, шейка матки); • миопия высокой степени с изменениями на глазном дне; • острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов), не пролеченный за 2 нед и менее до родов; • искусственный клапан сердца; • пересадка почки в анамнезе. VI. Состояние плода: • хроническая гипоксия и ЗРП III степени; • гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов; • пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле). VII. ЭКО: • неоднократные попытки ЭКО при наличии дополнительных осложнений. | • любой вариант предлежания плаценты, кровотечение; • ПОНРП; • угрожающий, начавшийся, совершившийся разрыв матки по рубцу; • острая гипоксия плода; • тяжелые формы преэклампсии, не поддающиеся терапии, эклампсия; • ухудшение состояния беременной при экстрагенитальных заболеваниях (сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы и др. ); • состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода. | Во время родов показания к КС те же, что и во время беременности. Помимо этого, показания к КС могут возникнуть и при осложнениях в родах, таких как: • нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация); • клинически узкий таз; • неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва); • выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки; • угрожающий, начавшийся, совершившийся разрыв матки; • ПИОВ и отсутствие эффекта от родовозбуждения; • ножное предлежание плода; • острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) при безводном промежутке менее 6 ч. | ||||
| Комбинированные показания
| ||||||
| • переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленность родовых путей, отсутствие эффекта от родовозбуждения; • ГБП при неподготовленности родовых путей; • роды у первородящих старше 35 лет в сочетании с другой патологией; • мертворождение или невынашивание беременности в анамнезе; • предшествующее длительное бесплодие; • беременность после ЭКО, стимуляции овуляции в сочетании с акушерской, гинекологической и другой патологией; • крупный плод (более 4000 г) в сочетании с дополнительной патологией (узким тазом, отягощенным акушерским анамнезом и др. ). | ||||||
| Абсолютные | Относительные |
| I. Патология, исключающая влагалищное родоразрешение: 1) сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 8 см или меньше; 2) таз с резко уменьшенными размерами и измененной формойвследствие переломов или других причин (кососмещение, кососужение, ассимиляционные, спондилолистетические факторы и др. ); 3) таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями; 4) опухолитаза, миомы, опухоли яичников, блокирующие родовые пути; 5) выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций; 6) полное предлежание плаценты; 7) преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плацентыпри отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. II. Патология, при которой КС является методом выбора: 1) неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения; 2) поперечное и устойчивое косое положение плода; 3) неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального КС, осложненное течение послеоперационного периода, два КС в анамнезе, УЗ-признаки несостоятельности рубца); 4) мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем; 5) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери; 6) эклампсия; 7) резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов; 8) угрожающий разрыв матки; 9) РШМ, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря; 10) обострение герпесвирусной инфекции; 11) передний вид разгибательных вставлений головки плода (передне-головное, лицевое), лобное вставление при доношенном плоде; 11) состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде. | 1) анатомически узкий тазI и II степеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др. ); 2) неправильные вставления головки - асинклитическое вставление головки плода, высокое прямое стояние сагиттального шва; 3) врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава; 4) рубец на матке после КС или других операций при наличии дополнительных акушерских осложнений; 5) угрожающая или начавшаяся гипоксия плода; 6) АРС (слабость родовой деятельности, ДРД), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями; 7) тазовые предлежания относительно крупного плода или при сочетании с другими относительными показаниями; 8) неполное предлежание плаценты при наличии других отягощающих моментов; 9) гестоз, требующий родоразрешения, при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути; 10) переношенная беременностьпри отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями; 11) возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами; 12) отягощенный акушерский или гинекологический анамнез(мертворож-дения, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п. ); 13) крупный плод; 14) выпадение пуповины; 15) пороки развития матки; 16) экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути. |
|
|
|
|
|
|
Противопоказания
• внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью;
• отсутствие уверенности в рождении живого/жизнеспособного плода при отсутствии неотложных показаний со стороны матери.
• анте- и интранатальная гибель плода, уродства плода, выраженная гипоксия плода
Условием
• живой и жизнеспособный плод.
• В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при отслойке предлежащей или нормально расположенной плаценты, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др. ), КС выполняется и при мертвом/нежизнеспособном плоде.
Подготовка к КС
• За 12 ч до плановой операции необходимо прекратить прием пищи, утром в день операции делают очистительную клизму.
• перед операцией при полном желудке его опорожняют через зонд, затем пациентке дают выпить 30 мл 0, 3 М цитрата натрия в целях предотвращения регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона).
• В мочевой пузырь вводят катетер Фолея.
• На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.
Обезболивание.
• Методом выбора является регионарная (эпидуральная, спинальная или комбинированная спинально-эпидуральная) анестезия.
• При невозможности применения регионарной анестезии используют интубационный наркоз.
• Крайне редко применяют местную новокаиновую инфильтрационную анестезию.
Техника КС
3 вида вскрытия передней брюшной стенки:
• нижнесрединный разрез;
• разрез по Пфанненштилю;
• разрез по Жоел-Коену
• срединный разрез с обходом пупка, выше пупка на 3-4 см.
А - нижнесрединный разрез; Б - по Пфанненштилю; В - по Жоел-Коену
В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки является нижнесрединный разрез.
Чаще для осуществления корпорального КС выполняется нижнесрединный разрез, для поперечного разреза в нижнем сегменте матки - разрез по Пфанненштилю или Жоел-Коену.
Наиболее рациональным методом КС в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.
|
|
|
В зависимости от локализации разреза на матке различают:
• корпоральное КС - разрез по средней линии в теле матки;
• истмико-корпоральное - разрез по средней линии матки (частично в нижнем сегменте, частично в теле матки);
• донное КС - разрез по средней линии в дне матке с переходом с передней стенки на заднюю;
• в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.
Корпоральное КС
Разрез по средней линии в теле матки;
Показания
• врастании предлежащей плаценты, маточной аневризме в нижнем сегменте;
• выраженном спаечном процессе и отсутствии доступа к нижнему сегменту матки;
• выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки;
• несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего кор-порального КС;
• необходимости последующего удаления матки;
• недоношенном плоде и несформировавшемся нижнем сегменте матки;
• сросшейся (неразделившейся) двойне;
• запущенном поперечном положении плода;
• наличии живого плода у умирающей женщины;
• отсутствии у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.
|
|
|
