 |
Операция интраперитонеального КС с поперечным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве.
|
|
|
|
4 момента:
1) чревосечение;
2) вскрытие нижнего сегмента матки;
3) извлечение плода и последа;
4) зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.
Первый момент - чревосечение
• Чревосечение может быть выполнено двумя способами:
◦ срединным разрезом между пупком и лобком и
◦ поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю.
• Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном периоде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, более косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж.
• При выполнении поперечного надлобкового разреза кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16-18 см).
• Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги.
• После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до лобковых костей и вверх - до пупочного кольца.
• По белой линии живота апоневроз отсекается ножницами или скальпелем.
• Для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2-3 см.
• Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочного кольца до верхнего края мочевого пузыря.
Второй момент - вскрытие нижнего сегмента матки;
• После отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении.
|
|
|
• Мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу.
• После этого определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки плода.
• На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем выполняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря.
• В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке разводится в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.
Третий момент - извлечение плода и последа;
• Рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода.
• Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка выводится из матки.
• Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку.
• При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение. При этом головка выводится через отверстие в матке приемом, идентичным приему Морисо-Левре при влагалищном родоразрешении.
• Пуповина пересекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке.
• До оперативного вмешательства или после пересечения пуповины проводится антибиотикопрофилактика.
• Легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед.
• В случае затруднений плацента может быть отделена рукой. После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улучшает сокращение матки.
|
|
|
•
Рис. 53. 23. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки: а и б - этапы вскрытия маточно-пузырной складки брюшины; в - небольшой разрез матки в области нижнего сегмента; г - пальцевое расширение разреза матки; д - извлечение плода через разрез матки в области нижнего сегмента; е - выделение последа из матки; ж - наложение непрерывного мышечно-мышечного шва на рану матки в области нижнего сегмента (Williams Obstetrics, 2010)
Четвертый момент - зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.
• На рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов.
• Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза.
• Зашивание мышечного слоя проводится однорядным непрерывным швом синтетическим рассасывающимся материалом (викрил).
• Перитонизация проводится за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают на 1, 5-2 см выше разреза.
• При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпадает с линией пе-ритонизации.
• По окончании перитонизации проводят ревизию брюшной полости, при которой необходимо о братить внимание на состояние придатков, задней стенки матки, органов брюшной полости.
• Из брюшной полости удаляются салфетки, и брюшная стенка зашивается послойно наглухо.
• На брюшину накладывается викриловый непрерывный шов, начиная с верхнего угла раны.
• Непрерывным швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы или непрерывный шов на апоневроз и узловые швы на подкожную клетчатку.
• Рана кожи зашивается нерассасывающимися нитками (шелк, лавсан или капрон) узловыми швами либо внутрикожным непрерывным «косметическим» швом рассасывающимся синтетическим материалом.
• Сразу после операции, на операционном столе, следует удалить сгустки крови из влагалища, провести туалет влагалища.
В некоторых случаях после абдоминального КС выполняется надвлагалищ-ная ампутация или экстирпация матки.
Показания к гистерэктомии (удаление матки), производимой вслед за КС:
1) миома матки, требующая оперативного лечения, обусловленного размерами, топографией узлов, наличием осложнений;
2) разрывы матки, исключающие возможность ушивания;
|
|
|
3) маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера);
4) истинное приращение плаценты;
5) атония матки, если двусторонняя перевязка маточных сосудов не приводит к сокращению матки и остановке кровотечения.
Ведение послеоперационного периода
• Сразу после операции назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч, назначают обезболивающие средства.
• Через 6-10 ч женщина должна активно поворачиваться в постели, при отсутствии противопоказаний в первые сутки пациентке разрешается вставать.
• В неинфицированных случаях и при отсутствии факторов риска развития инфекционных осложнений антибиотики после операции можно не назначать. При наличии потенциальной или клинически выраженной инфекции антибиотики применяются во время операции и в послеоперационном периоде в течение 5-7 дней.
• Во время КС обычно кровопотеря составляет 800 мл, поэтому в послеоперационном периоде требуется проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию гиповолемии, ацидоза, нарушений центральной и периферической гемодинамики, электролитного баланса (коллоидные и кристаллоидные растворы, белковые препараты).
• При недостаточной инволюции матки назначаются утеротонические средства, физиотерапия.
• В первые часы послеоперационного периода требуется особенно тщательное наблюдение за тонусом матки и кровопотерей, так как не исключена возможность развития гипотонического кровотечения.
• Для своевременного опорожнения мочевого пузыря и контроля суточного диуреза в первые сутки после операции в мочевой пузырь необходимо установить постоянный катетер.
• С целью стимуляции кишечника н азначается подкожное введение 1 мл 0, 05% раствора Прозерина♠ либо внутривенное введение 10 мг (1 амп) 1% раствора Динатона♠ в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Динатон♠ можно вводить внутримышечно 5-10 мг в 5 мл 0, 5% раствора лидокаина. В случае признаков пареза кишечника - клизма с гипертоническим раствором натрия хлорида.
• При отсутствии противопоказаний кормление грудью можно разрешить на 2-й день после операции.
|
|
|
• При неосложненном течении послеоперационного периода родильница выписывается на 5-7-й день после операции. Если у больной имелись осложнения беременности, родов или послеоперационного периода, то после операции ей назначается терапия, направленная на устранение этих осложнений и их последствий.
Осложнения после КС
• Ранение мочевого пузыря является наиболее серьезным осложнением, которое может произойти при вскрытии брюшной полости разрезом по Пфанненштилю.
• Значительные затруднения могут вызвать спайки матки с париетальной брюшиной, кишечником, сальником.
• Редким и очень опасным осложнением является эмболия ОВ. Возникновению эмболии способствует разрез матки через плацентарную площадку, пониженное артериальное и венозное давление в результате кровопотери, атония матки. При неэффективности терапии этого осложнения может наступить летальный исход.
• После извлечения ребенка и последа следует предвидеть возможность наступления гипо- и атонии матк и. Г
◦ ипотонические кровотечения во время КС чаще встречаются при предлежании плаценты, ПОНРП, при несостоятельности рубца на матке после предыдущего КС.
◦ При гипотонии матки проводят следующие консервативные мероприятия: введение в матку сокращающих средств, что в большинстве случаев дает эффект.
◦ При атоническом кровотечении консервативная терапия не оказывает должного эффекта, и промедление с применением хирургических способов остановки кровотечения (двусторонняя перевязка маточных сосудов, применение компрессионных швов на матку, гистерэктомия) может привести к смертельному исходу от острой кровопотери.
• Несмотря на несомненные достижения анестезиологии, при КС иногда наблюдаются осложнения наркоза. Чаще всего они возникают при эндотрахе-альном наркозе ( ларингоспазм, рвота, регургитация и аспирация рвотных масс с развитием синдрома Мендельсона).
акушерские щипцы
Савельев
|
|
|
