 |
12. Проводят осмотр придатков матки, туалет брюшной полости.
|
|
|
|
8. Вскрывают пузырно-маточную складку, осуществляя постепенно тщательный гемостаз, коагулируя или перевязывая сосуды, богатая сеть которых локализована на передней стенке матки при врастании плаценты.
9. Мочевой пузырь постепенно тупым и острым путями отсепаровывают и спускают книзу до обнаружения неизмененного миометрия. Сосуды, расположенные на задней стенке мочевого пузыря, коагулируют или лигируют.
10. В нижнем сегменте матки по верхнему краю измененного миометрия скальпелем проводят поперечный разрез длиной 2 см, на края разреза накладывают зажимы.
11. Иссекают участок нижнего сегмента матки с измененным миометри-ем в пределах здоровых тканей, последовательно накладывая зажимы на края раны. Удаляют послед и проводят ручное обследование матки. Отдельными или 8-образными швами прошивают сосуды в области плацентарной площадки. Аналогичными швами обшивают область внутреннего зева. Зажимы снимают последовательно при зашивании разреза на матке, начиная с правого угла раны.
12. Проводят осмотр придатков матки, туалет брюшной полости.
13. Зашивание передней брюшной стенки осуществляют послойно.
14. Сразу после операции, на операционном столе, следует провести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и по возможности-из нижних отделов матки, провести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.
Осложнения
• образование гематом (в подкожной клетчатке, под апоневрозом, в пара-метрии, в предпузырной клетчатке);
• ранение соседних органов (мочевого пузыря, мочеточников, кишечника);
• кровотечение при рассечении матки в случае продления разреза в стороны и ранения сосудистого пучка, гипо или атония матки, нарушения свертывающей системы крови (в том числе при эмболии околоплодными водами, ТЭЛА);
|
|
|
• гнойно-септические осложнения (эндометрит, тромбофлебит, нагноение раны, перитонит).
Ведение послеоперационного периода
• Если операцию выполняют с использованием регионарной анестезии (а не под наркозом), то ребенка сразу после первичной обработки на 5-10 мин прикладывают к груди матери. Противопоказания: глубокая недоношенность, рождение в асфиксии.
• После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота на 2 ч.
• В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, особенно женщинам группы высокого риска кровотечения.
• В первые сутки после операции назначают инфузионно-трансфузионную терапию. Предпочтение отдают кристаллоидам. Общее количество введенной жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объема кровопоте-ри и диуреза.
• Применяют утеротонические, спазмолитические средства, по показаниям - обезболивающие, антибиотики и антикоагулянты (последние - не ранее 8-12 ч после операции).
• Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. В целях профилактики пареза кишечника в конце 1-х - начале 2-х суток после операции назначают церукал, прозерин, а затем очистительную клизму.
• Если нет противопоказаний со стороны матери и ребенка, то кормление грудью можно разрешить на первые сутки после операции.
• Туалет послеоперационной раны проводят ежедневно раствором бриллиантового зеленого или калия перманганатом. Асептическую наклейку используют в течение 1-2 сут после операции.
• В целях контроля за сократительной способностью матки в послеоперационном периоде н а 4-е сутки показано УЗИ.
• При неосложненном течении послеоперационного периода, удовлетворительном состоянии родильницы выписку осуществляют на 3-5-е сутки послеоперационного периода.
|
|
|
• При КС, проведенном в плановом порядке, частота послеоперационных осложнений в 2-3 раза меньше, чем при экстренной операции.
Подготовка к операции
• исследование биохимических показателей крови,
• ЭКГ,
• определение группы крови и резус-фактора,
• исследование мазков на наличие гонококков,
• определение степени чистоты влагалища,
• осмотр терапевтом
• и по показаниям - осмотр другими специалистами, накануне и в день операции необходим осмотр анестезиологом.
• Кроме того, при подготовке к плановой операции КС обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (УЗИ, допплерометрия, КТГ).
• Во многих случаях перед операцией требуется проведение санации влагалища.
• В случае экстренной операции необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотрансфузионный, провести объективное обследование беременной или роженицы и оценить состояние плода.
• Для выполнения КС следует получить информированное согласие женщины на проведение операции и анестезиологического пособия.
Предоперационная подготовка.
• КС производят в плановом порядке и в родах.
• В первом случае накануне операции дают легкий обед (жидкий суп, бульон), вечером сладкий чай.
• Вечером накануне операции ставят очистительную клизму.
• На ночь назначают 0, 0005 г Феназепама♠ внутрь для достижения психического покоя и устранения страха, блокаторы H2-гистаминорецепторов - 0, 02 г фамотидина внутрь для снижения кислотности желудочного сока.
• До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий: сбриваются волосы на лобке и животе, беременная или роженица моется в душе.
• В обеспечении операции участвуют бригада хирургов (оператор и два ассистента), операционная сестра, анестезиолог, медицинская сестра-анестезист-ка, акушерка, врач-неонатолог.
• На операционном столе необходимо установить постоянный мочевой катетер Фоле я. Сначала обрабатывают область пупка спиртовым раствором хлор-гексидина или любым спиртовым антисептиком 3 раза, затем проводится двукратная обработка брюшной стенки этими же растворами.
|
|
|
Техника кесарева сечения
В настоящее время методикой выбора является интраперитонеальное КС с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки. Эта методика обеспечивает благоприятные условия для заживления и формирования полноценного рубца.
Преимущества КС в нижнем сегменте матки:
• меньшая травматизация мышечных волокон и сосудов (разрез соответствует направлению их расположения);
• оптимальные условия кровоснабжения при заживлении;
• менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде;
• меньше объем кровопотери (нижний сегмент содержит меньше сосудов, не повреждаются крупные артерио-венозные сплетения тела и дна матки);
• оптимальные условия для перитонизации, что приводит к снижению риска развития спаечного процесса.
Так называемое классическое (корпоральное) КС, при котором тело матки рассекается продольно,
• в современном акушерстве применяется только в редких, исключительных случаях, например, при наличии миоматозного узла крупных размеров в нижнем сегменте матки и необходимости расширения объема оперативного вмешательства, при операции на умершей женщине, при интенсивном кровотечении.
• При продольном рассечении тела матки возникает значительная травма мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует формированию полноценного рубца.
• Единственным преимуществом этой методики КС является быстрота вскрытия матки и извлечения плода (рис. 53. 21).
К редко выполняемым относится также методика экстраперитонеального КС, при котором паравезикально или ретровезикально обнажают нижний сегмент матки без вскрытия брюшины.
• Этот способ абдоминального родо-разрешения противопоказан при подозрении на разрыв матки, при ПОНРП, предлежании плаценты, варикозном расширении вен нижнего сегмента матки, наличии миомы матки, необходимости выполнения стерилизации.
• Основным показанием к его выполнению являются инфицированные роды.
• Кроме того, экстраперитонеальное КС является технически сложным, чреватым серьезными осложнениями (кровотечение из предпузырной клетчатки, травма мочевого пузыря, мочеточника) и во многих случаях сопровождается нарушением целостности брюшины.
|
|
|
• В связи со всеми перечисленными особенностями экстраперитонеального КС эта методика практически не используется.
Рис. 53. 21. Классическое кесарево сечение: а - наложение первого ряда швов; б - наложение второго ряда мышечно-мышечных швов
Интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижнего сегмента матки.
|
|
|
